末端回肠造口术和横结肠造口术对低位直肠癌腹腔镜保肛手术患者围术期指标术后并发症和预后的影响

孙承宇，桑海泉

(1.辽宁省沈阳市肛肠医院肛肠外科，辽宁 沈阳 110002 2.中国医科大学附属第四医院普外科，辽宁 沈阳 110032)

国民饮食结构随着社会发展有所改变，患有消化道疾病严重如直肠癌等的人数日益增加，患病人数居于所有恶性肿瘤前三，多为中低位直肠癌，解剖结构复杂治疗难度较大[1]。临床治疗直肠癌多以手术为主，再给予放化疗等综合性治疗，随着腹腔镜技术的发展，将其应用于治疗直肠癌具有显著临床疗效，对患者机体损伤小、并发症少，利于预后[2]。临床常应用保肛手术，但术后由于吻合口水肿、血供差、肠腔清洁不当等原因易引发严重并发症如吻合口瘘等，影响患者疗效及预后[3]。有研究显示预防性造口可降低保肛手术术后并发症风险，并减轻相关临床症状[4]。目前预防性造口方式包括末端回肠造口术和横结肠造口术[5]。本研究通过对比以上两种造口方式对低位直肠癌保肛手术的围术期指标、术后并发症和预后的影响，探究临床应用效果较好的造口方式，取得一定结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2018年1月至2020年4月本院收治151例低位直肠癌行腹腔镜保肛手术患者的临床资料，按照不同造口方式分为观察组(n=78)、对照组(n=73)。两组患者一般资料比较均无显著差异(P>0.05)，见表1。纳入标准：①患者具有大便带血、大便性状改变、消化不良等症状，肠镜检查可见直肠的癌种，确诊为低位直肠癌，并行腹腔镜保肛手术者；②未发现肿瘤远处转移者；③吻合口距离肛门缘2～5cm者；④临床资料完整者。排除标准：①重要脏器功能障碍或其他恶性肿瘤者；②术前经过抗肿瘤治疗者；③肠梗阻、肠穿孔者；④具有腹部开放手术史者。

表1 两组患者一般资料标比较

1.2手术方法：所有患者术前至少半月禁烟酒，术前2d开始进食半流食，术前1d口服泻药及肠道消炎药，术前2h预防性应用抗生素。均给予直肠癌根治术，手术操作严格遵循直肠全系膜切除术原则，手术范围包括癌肿、其两端足够长度的肠段、周围血管、淋巴结及受侵的组织。游离直肠后于肿瘤下缘夹闭远端肠管，扩肛冲洗，后切断肠管，关闭远端肠管，切除肿瘤，肠管血运无异常后使用吻合器吻合肠管近端及断端，重建消化道。吻合后冲洗腹腔，无出血后于右下腹放置腹腔双腔引流管。观察组给予末端回肠造口术，经右下腹肠壁长轴做2cm的纵向切口，提起回肠末端30cm处的肠管，远端封闭，近端肠管覆盖造口袋。对照组给予横结肠造口术，定位患者脐上与剑突连线中点的右侧，作4cm横切口，逐层进入腹腔，取出相应横结肠给予固定，沿着肠带切开肠壁，排出内容物，覆盖造口袋。术中操作图片见图1～图7。

图1 肠管远端插入吻合器

图2 肠管远近断端吻合

图3 肠系膜下动脉结扎

图4 肠系膜血管根部

图5 切断肠管远端

图6 切割闭合器及肠管

图7 切下的肿瘤

1.3评估标准

1.3.1肛门情况：使用Wexner肛门功能评分量表[6]，包括大便性状、生活方式方面，每项得分0～4分，分数越高表示肛门功能越差。

1.3.2排便情况：使用徐忠法五项十分制评分[7]，满分10分，9～10分为优，7～8为良，5～6为一般，≤4为差。

1.3.3预后情况：使用癌症患者生命质量测定量表(EOETC QLQ-C30)[8]，总分100，分数越高表示生活质量越好

1.4观察指标：比较两组围术期指标、术后1、6、12个月时的肛门情况(Wexner肛门功能评分量表)、术后6个月排便情况(徐忠法五项十分制评分)、术后1、6、12个月时的预后情况(EOETC QLQ-C30)，比较两组并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者围术期指标比较：两组手术时间、术中出血量比较无统计学意义(P>0.05)，观察组术后首次进食时间、术后首次排便时间、住院时间明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期指标比较

2.2两组患者肛门情况比较：肛门情况评分组间、时间点差异及分组与时点交互作用均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者肛门情况比较分)

2.3两组患者排便情况比较：术后6个月，两组排便情况分级比较差异有统计学意义，观察组排便情况优良率明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者排便情况比较n(%)

2.4两组患者预后情况比较：EOETC QLQ-C30评分组间、时间点差异均有统计学意义(P<0.05)，分组与时点的交互作用不具有统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者预后情况比较分)

2.5两组患者并发症发生情况比较：两组吻合口瘘、造口回缩、造口狭窄、造口脱垂、造口疝发生率比较无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组并发症发生情况比较n(%)

3 讨 论

手术治疗低位直肠癌后，患者可能出现大便失禁、性功能障碍、频繁肠蠕动等情况，严重影响患者生活质量[9]。并且手术可伴随较高的吻合口瘘发生率，影响肛门功能恢复，增加癌症局部复发风险。预防性造口能够转流粪便，使其不对吻合口产生压力或污染等影响，保护吻合口[10]。因此探寻应用效果更好的预防性造口方法对于手术治疗的低位直肠癌患者具有重要意义。

预防性造口方式主要包括末端回肠造口术和横结肠造口术，本研究结果显示，应用末端回肠造口术的观察组患者术后首次进食时间、术后首次排便时间、住院时间明显低于对照组，表明末端回肠造口术能够促进患者术后恢复。分析其原因，小肠肠蠕动恢复时间较短，肠蠕动恢复越快患者就可尽早给予流食，缩短术后进食时间，促使术后机体恢复，进而缩短住院时间。行横结肠造口术的过程中，当横结肠异常粗大时，肠腔内大量驻留固态粪便，不易提出腹壁，横结肠造口较为困难，而末端回肠造口术难度较低易于操作，降低患者痛苦，术后恢复情况较好。在实际操作过程中，末端回肠造口术相较横结肠造口术的切口较小，是因为回肠肠腔小于横结肠，且右下腹壁肌肉相对不发达，切口较易扩张，因此切口较小，术后恢复较快。同时，肛门情况评分组间、时间点差异及分组与时点交互作用均有统计学意义，提示末端回肠造口术可促进患者术后肛门功能恢复及改善排便情况。相较横结肠造口术，末端回肠造口术能够使患者尽早进食，补充营养物质，因此肛门功能恢复情况较好。较好的肛门恢复情况及排便情况与患者术后生活质量的提升有密切联系，因此EOETC QLQ-C30评分组间、时间点差异均有统计学意义，表明末端回肠造口术相较横结肠造口术能够提升患者生活质量，改善预后。但宋瑞等[11]的研究结果显示应用末端回肠造口术患者术后生活质量低于应用横结肠造口术的患者，其认为末端回肠造口后，碱性消化液通过回肠，产生刺激，给患者带来痛苦。与本研究结果不一致，考虑可能与纳入样本、术后护理情况有关，对于哪种造口方法更能够利于预后,日后还需进一步研究。

有研究认为，对于预防性造口术式的选择，末端回肠造口术最佳，是因为远端造口仍处于开放状态，使还纳术前可行充分的肠道准备，减少吻合口感染风险，同时小肠血运丰富，使得吻合口血供充足，促进愈合，避免吻合口瘘，在还纳手术时可避免进入腹腔，不易出现肠梗阻[12]。但本研究结果中，两组患者并发症发生率比较无明显差异，笔者分析可能是因为低位直肠癌切除术后出现吻合口瘘是多种因素共同导致的结果，并且两种造口方式均能够转流肠内容物，避免其产生的刺激，避免吻合口瘘。对于末端回肠造口术的临床应用，应当掌握适应症，权衡利弊予以实施；在手术过程中，术前需做好合并症及治疗及肠道处理等准备工作；造瘘管不应选用内径较小尺寸，避免导致引流不畅，而注入造瘘管气囊内的生理盐水量以回肠末端肠壁颜色转为稍微发白为宜，此时可完全阻塞末端回肠，同时可保证肠壁不会因为张力过大而坏死；术后需详细记录造瘘管每日引流量，根据情况注入生理盐水进行冲洗，避免阻塞。

综上所述，末端回肠造口术和横结肠造口术在低位直肠癌腹腔镜保肛手术患者中均具有良好应用效果，但末端回肠造口术在促进患者术后恢复、肛门功能恢复、改善预后方面具有优势。