机械取栓治疗超时间窗急性脑梗死2例报告

杨文武,魏 航,吴雨铮,姜丽梅,赵 伟,李新星,陈 凯

(1.中国人民解放军联勤保障部队第981医院神经外科，河北 承德 067000 2.河北旅游职业学院通识教育部，河北 承德 067000 3.南昌大学第三临床医学院，江西 南昌 330036)

多项多中心随机对照试验(Randomized Controlled Trial，RCT)证实，机械取栓术在急性脑梗死(Acute Cerebral Infarction,ACI)发病6～8h内、合并前循环近端大动脉闭塞中能明显改善预后的临床效果[1,2]。2017年，LALBERS等[3]完成的DEFUSE 3试验、NOGUEIRA等[4]完成的DAWN实验将机械取栓的时间窗进一步延长至ACI发病16～24h。但是，临床工作中有时遇到ACI发病超过24h的患者，按照以上试验研究的结果，肯定会被排除在取栓手术之外。本研究报告2例ACI病例，发病超过24h取栓的极限时间窗，在多模式影像技术指导下成功开通闭塞动脉并且预后良好，探讨不同患者的“个体化”取栓治疗方案。

1 病例资料

1.1临床表现与影像资料

1.1.1病例1：男性，53岁，突发右侧肢体活动障碍伴言语笨拙30h，加重8h入院。入院查体：神志处于嗜睡状态，呼唤睁眼，问话不能回答，通过刺痛反应判断右侧肢体肌力1级，右侧巴氏征阳性。见图1～3。

图1 核磁共振DWI序列示左侧大脑半球见多处斑点状及斑片状高信号影，散在分布，左侧脑沟变浅

图2 核磁共振3D-ASL灌注序列所示左侧大脑半球区域脑血流量(CBF),较对侧局部明显减低、减低区不均匀分布，所示低灌注区面积大于DWI序列

图3 核磁共振MRA示左侧大脑中动脉及分支血管无显示

1.1.2病例2：男性，38岁，言语不清、右侧肢体活动不利25h，加重10h入院。曾于当地医院行头颅CT检查未见颅内出血，给予rt-PA静脉溶栓治疗。入院查体：神志清，混合性失语，右上肢肌力1级，右下肢肌力1+级，右侧病理征阳性。见图4～7。

图4 CT示双侧大脑半球对称，左侧额颞顶叶可见大面积低密度灶，边缘欠清晰，左侧脑沟变浅

图5 核磁共振DWI序列示左侧额叶、岛叶及基底节区见斑点状及斑片状高信号影、邻近脑沟变浅

图6 核磁共振3D-ASL灌注示左侧大脑半球脑血流量(CBF)较右侧明显降低，可见大面积低灌注区域，所示低灌注区面积大于DWI序列

图7 核磁共振MRA示左侧颈内动脉眼动脉以远及大脑中动脉无显示

1.2手术过程

1.2.1病例1：采用Seldinger法右侧股动脉前壁穿刺成功后，直接责任动脉造影示左侧大脑中起始段鼠尾样残端，考虑左侧大脑中动脉急性闭塞，全麻成功后，8F导引导管与5F Navien颅内支撑导管组成同轴系统，微导丝导引Rebar-18微导管置入左侧大脑中动脉M2段，手推造影显示大脑中动脉远端血管显影，确认在血管真腔内，置入并释放SolitaireAB 4×20mm支架，造影观察该大脑中动脉系统血流恢复，观察5min，推进微导管超越支架近端标记，Navien抵近闭塞处抽吸，将支架及微导管整体完全撤出体外，观察支架内有血栓附着，造影该侧大脑中动脉系统血流恢复，但可见该侧大脑中动脉起始段血管狭窄，存在再次闭塞的可能，置入2.0mm×15mm球囊于狭窄段，以6atm压力扩张球囊，观察该侧大脑中动脉系统血流较扩张前明显改善，为防止血管再次闭塞，将SolitaireAB 4×20mm置入释放解脱，前向血流mTICI 3级。术后双重抗血小板3～6月。见图8、9。

图8 首帧造影示左侧大脑中起始段鼠尾样残端，考虑左侧大脑中动脉急性闭塞

1.2.2病例2：采用Seldinger法右侧股动脉前壁穿刺成功后，直接责任动脉造影示左侧颈内动脉眼动脉以远闭塞、左侧大脑前动脉及大脑中动脉均未见显影。8F导引导管与5F Navien支撑导管组成同轴系统，微导丝引导下将Rebar18微导管放置在左侧大脑中动脉M1段，置入Solitaire AB 6～30mm支架，造影示颈内动脉再通、其分支显影，行全麻，Navien抵近闭塞段抽吸，微导管与支架整体撤出体外，可见支架附着血栓，再次造影左侧颈内动脉仍闭塞，重新按原路径将微导管置于大脑中动脉M1远端，释放并解脱支架于左侧颈内闭塞处，造影示左侧颈内动脉通畅，左侧大脑前动脉及大脑中动脉均正常显影，前向血流mTICI 3级，术后双重抗血小板3～6月。见图10、11。

图9 成功开通闭塞动脉，前向血流mTICI 3级

图10 首帧造影示左侧颈内动脉眼动脉段闭塞，远端分支未显示

图11 成功开通闭塞动脉，前向血流mTICI 3级

2 结 果

2.1取栓手术：两例患者造影均证实前循环颅内动脉近端闭塞，闭塞部位一例位于左侧大脑中动脉起始段，一例位于左侧颈内动脉眼动脉段，一例存在闭塞处原位重度狭窄、行球囊扩张成形，两例均使用颅内支撑导管辅助Solitaire支架取栓+吸栓技术(Solitaire FR with intracranial support catheter formechanical thrombectomy，SWIM),并最终将取栓支架SolitaireAB置入并解脱在闭塞处，两例均成功实现了闭塞动脉再通，前向血流评估应用改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)3级。

2.2临床预后：两例患者术后3月时mRS评分均为0分，完全自理，未留任何程度的残疾；病例1于术后2个月行MRA复查，病例2于术后6个月行DSA复查，闭塞动脉均通畅。

3 讨 论

在对ACI再灌注治疗中，能够快速和准确地判断脑缺血半暗带(ischemic penumbra,IP)范围及侧枝循环情况是治疗的关键所在。神经功能缺损程度与脑梗死面积有关，梗死面积缩小15% 就可明显减轻患者的神经功能缺损[5]。因此，以最快的速度开通闭塞血管、恢复血流实现再灌注来挽救IP脑组织，患者预后就越好[6]。目前，PWI和DWI之间的不匹配(PWI-DWI mismatch，PDM)依然是IP评判的“金标准”，可用于评价ACI的脑组织缺血范围、程度。HALLER 等[7]研究显示核磁共振3D ASL灌注技术是一种无创检查技术，与动态磁敏感对比增强(dynamic susceptibility contrast-enhanced，DSC)成像相比，无需静脉注入对比剂，尤其肾功能不全患者，重复性好，后处理简便。李世星等[8]研究显示，ASL较DWI能够更早期发现异常脑血流灌注，评估灌注减低程度、范围。DWI可以迅速确定核心梗死区，MRA检查可以迅速确定责任血管,3D ASL灌注可以评估脑组织灌注减低程度和范围。多模式MRI的应用对ACI治疗有着重要的临床价值。本研究中2例超出传统的6h取栓时间窗，甚至超出DEFUSE 3、DAWN实验中的16～24h取栓时间窗，提示IP存在的时间阈值尚不完全确定。ACI患者可能拥有个体化的再通时间窗或组织窗，如何应用多模式影像技术筛选出能从取栓中获益、并发症少的超时间窗ACI患者，是非常值得进一步研究的问题。