AngioJet在慢性股腘动脉长段闭塞病变中的应用初步探索

袁 涛 毕 伟 高 翔 孙欢欢 池 魁 王志波 张金文

河北医科大学第二医院血管外科，河北 石家庄 050000

慢性股腘动脉闭塞性病变作为血管外科的常见疾病，严重影响患者的生活质量，甚者危及生命[1]。对于此类疾病，保守治疗的效果通常不佳，而关于该疾病的手术方案，已由传统的开放手术逐渐过渡至完全腔内介入治疗[2-4]，且随着腔内技术的发展，腔内手术的适应证纳入了泛大西洋学会联盟（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）分级中的C、D级病变。但是，目前，临床所应用的腔内技术主要针对短段、简单病变，对于长段、复杂病变，其远期通畅率较低，效果不佳。因此，如何正确认识此类疾病的病变特点，选择最佳手术方案成为临床亟待解决的问题。结合临床经验及相关文献[5]，对于慢性股腘动脉长段闭塞性病变，除了全程重度钙化病变外，部分病变在钙化的基础上继发血栓形成；而对于后者，其真实病变并非影像学所示，若采用常规血管成形术，不仅会影响术中造影结果，还会增加手术并发症发生风险。鉴于此，本研究探讨AngioJet机械血栓抽吸技术治疗慢性股腘动脉长段闭塞病变的有效性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年5月至2020年5月于河北医科大学第二医院诊治的慢性股腘动脉长段闭塞病变患者临床资料。纳入标准：（1）有慢性间歇性跛行的病史，而短期内有加重病史；（2）下肢动脉计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）提示股腘动脉长段闭塞病变，长度＞15 cm，且横断面多可见“夹心”现象；（3）存在动脉粥样硬化高危因素，如吸烟史、高血压、糖尿病或高脂血症等；（4）术中导丝通过部分闭塞段时较为顺利。排除标准：（1）肾功能受损，血浆肌酐水平＞150 μmol/L；（2）重度贫血；（3）急性或亚急性下肢动脉栓塞，或髂、股、腘及膝下动脉全程重度钙化病变；（4）导丝、导管无法通过病变部位，无法行球囊扩张术；（5）对阿司匹林、氯吡格雷、肝素、碘海醇等药物或试剂过敏；（6）出血体质。根据纳入、排除标准，共纳入15例慢性股腘动脉长段闭塞病变患者。其中，男性10例，女性5例；年龄58～81岁，平均（69.25±7.68）岁；合并高血压8例，合并2型糖尿病7例，合并冠心病6例，合并高脂血症4例；有吸烟史患者10例；Rutherford分级[7]：3级9例，4级5例，5级1例；TASC分级：C级病变8例，D级病变7例；术前病变长度为（21.55±4.33）mm；踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）为（0.39±0.09）。

1.2 治疗方法

术前，在控制原发性疾病的基础上，对所有患者均给予抗血小板、抗凝、调脂、扩血管等药物的辅助治疗。

所有患者均采取腔内介入治疗，具体方法：患肢取仰卧位，常规消毒铺巾，应用2%的利多卡因局部浸润麻醉对侧腹股沟区，应用Seldinger技术行对侧股动脉逆行穿刺。穿刺成功后置入6 F导管鞘，通过“翻山”技术选入对侧股动脉，置入翻山鞘。借助数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）进行患肢动脉全程造影，了解病变情况，记录闭塞长度。在路图下，应用导管配合导丝进入真腔开通病变段。观察术中开通情况，当导丝通过钙化的纤维帽时，开通较为困难，避免导丝从内膜下通过，开通技巧可参考相关文献[6]。通过钙化部位后，导丝通常能够较为顺利地通过病变，与上述所提及的病变特点相一致。开通后，通过造影检查明确导丝在真腔内。行膝下动脉造影时，至少保证有一条完整流出道。

使用AngioJet血栓抽吸系统时，在体外将导管内空气排空，防止空气进入血管造成气栓，同时注意导管有无漏液。全身肝素化，经0.035交换导丝置入6 F AngioJet血栓抽吸导管进行血管预处理。首先采用喷药模式，将溶栓药物（尿激酶）注入靶血管内，观察15～20 min。再调整为抽栓模式，将导管头端缓慢推送至病变段近心端，以1 cm/s的速度由近及远进行抽吸，反复抽吸1～2次（总抽吸时间不超过480 s），然后造影观察管腔的改善情况，并记录闭塞段长度。经血栓抽吸后，所有患者的病变部位均有不同程度的改善，长段闭塞病变转变为多处短段病变，且未发生远端栓塞。血栓抽吸后，应用4～5 mm的普通球囊进行逐级扩张病变血管，球囊成形良好后持续扩张3 min，后缓慢释放球囊，保证残余狭窄＜30%。术后行造影检查，观察是否出现限流性夹层。术后，应用6 F血管封堵器处理股动脉穿刺点，使用弹力绷带加压固定。

术后，给予水化、利尿及碱化尿液，根据患者一般情况及血色素情况决定是否给予输血治疗。对出现缺血再灌注损伤症状的患者给予针对性治疗；若患肢肿胀，可给予硫酸镁持续湿敷；若出现骨筋膜室综合征，需采取切开减压术进行治疗。需继续给予患者抗血小板、抗凝、调脂、扩血管等综合治疗1周。出院后，给予抗血小板、调脂药物治疗。

1.3 观察指标

观察全部患者的术中机械血栓抽吸时间、尿激酶使用剂量、腔内介入治疗成功率及围手术期相关并发症的发生情况。围手术期相关并发症包括心脑血管疾病、远端动脉栓塞、出血、限流性夹层等。比较抽吸前后的病变段长度。观察术后肌红蛋白尿的发生情况、血色素降低程度、术后即刻效应。比较术前、术后1周、术后6个月的ABI，术前与术后6个月时的Rutherford分级。观察术后6个月的管腔丢失率和再干预率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示；等级资料比较采用秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

15例慢性股腘动脉长段闭塞病变患者的腔内介入治疗成功率为100%（15/15），均一期结束手术。其中，术中行补救性支架植入术患者1例。围手术期无死亡、心脑血管疾病、远端动脉栓塞或出血事件发生。术中机械血栓抽吸时间为（361.87±57.44）s，尿激酶使用剂量为（25.67±4.03）万U。抽吸后，平均病变段长度为（15.76±3.19）mm，明显短于抽吸前的（21.55±4.33）mm，差异有统计学意义（t＝7.287，P＜0.01）。

2.2 术后监测指标

术后，15例慢性股腘动脉长段闭塞病变患者中，有13例患者出现肌红蛋白尿，平均持续时间为（1.47±0.88）d。术后1例患者出现下肢肿胀，经硫酸镁持续湿敷后缓解。术后血色素较术前降低了（8.87±1.86）g/L。术后1例患者出现下肢肿胀，经硫酸镁持续湿敷后缓解。术后1周、术后6个月的ABI分别为（0.84±0.06）和（0.74±0.12），均高于术前的（0.39±0.09），差异均有统计学意义（t＝16.005、10.835，P＜0.01）。术后6个月，所有患者均获得随访，其中，管腔丢失患者2例，再干预患者1例。术后6个月患者的Rutherford分级（3级9例，4级5例，5级1例），优于术前的Rutherford分级（0级8例，1级5例，2级1例，3级1例）（P＜0.05）。术后，造影检查结果显示，1例患者出现限流性夹层，植入一枚补救性支架。无远端动脉栓塞发生。

3 讨论

目前，AngioJet机械血栓抽吸技术在下肢动脉病变中的应用主要集中于急性缺血性病变，已得到临床广泛认可[7-9]。然而，该技术在慢性股腘动脉长段闭塞性病变中的应用鲜有论述。而本研究提出此观点主要基于慢性股腘动脉闭塞性病变的生理学基础。慢性股腘动脉长段闭塞病变主要包括全程重度钙化病变和在钙化的基础上继发的血栓病变[5]。针对在钙化的基础上继发的血栓病变，其真实病变并非影像学所示，可应用AngioJet血栓抽吸系统预处理此类病变，从而还原其真实病变，原因如下：（1）长段闭塞病变转变为短段闭塞或多发重度狭窄病变，有利于腔内技术的应用，并延长远期通畅率；（2）通过预处理可将血栓成分清除，从而降低开通后远端动脉栓塞风险；（3）有利于血管成形；（4）降低因置管溶栓而导致的出血、急性下肢缺血等风险[10]。

应用AngioJet机械血栓抽吸技术治疗慢性股腘动脉长段闭塞病变同样面临诸多问题，例如，病例的筛查，这也是决定该术式是否成功的关键。慢性股腘动脉长段闭塞病变患者的病例特点如下：（1）慢性股腘动脉长段闭塞病变患者通常有慢性间歇性跛行的病史，而短期内下肢缺血症状有加重；（2）多携带动脉粥样硬化高危因素，如吸烟史、高血压、糖尿病或高脂血症等；（3）术前下肢动脉CTA横断面多可见“夹心”现象；（4）术中开通病变段时，导丝突破斑块时较为困难，若突破后导丝通过余病变段则较为顺畅，说明有血栓成分；（5）除了病变特点外，还需结合患者的一般情况，此类患者多为高龄患者，并发症较多，手术风险较大。同时具备上述特征，可尝试应用该术式还原病变的真实面貌，不仅可提高临床疗效，还可减少远端栓塞的发生风险及置管溶栓率，从而减少相关并发症的发生。AngioJet机械血栓抽吸技术也会导致多种并发症发生。如何降低此类并发症的发生也是临床亟待解决的问题。

AngioJet机械血栓抽吸技术应用于急性下肢动脉缺血性疾病中，可能会引发低血容量、急性肾损伤、远端动脉栓塞、缺血再灌注损伤、高钾血症及患者不适感[11]。本研究中的患者同样发生了低血容量、急性肾损伤及缺血再灌注损伤等风险。对此，需要注意以下几点：（1）针对低血容量，根据其血栓负荷量，抽吸时间为4～8 min，失血量为100～200 ml，与相关研究的结果[11]相似。因此，对于重度贫血患者，建议补充血容量后再行此术式；（2）急性肾损伤主要是因肌红蛋白尿所致，围手术期需给予术前水化，术后利尿、碱化尿液等方法进行有效处理。肾功能不全者慎用；（3）缺血再灌注损伤主要见于急性重度缺血患者。本研究中有1例患者出现下肢肿胀，术后应用硫酸镁持续湿敷、水化及碱化尿液等措施得以缓解。本研究的患者并未发生远端动脉栓塞，但作为无法避免的并发症之一，同样需引起重视，做好预案。

综上所述，对于慢性股腘动脉长段闭塞病变，应用AngioJet机械血栓抽吸术腔内治疗可实现一期解决病变，在优化影像学效果的同时，可降低相关并发症的发生率。对于远期通畅率，仍需进一步随访观察。另外，如何有效筛查此类病变并减少AngioJet机械血栓抽吸技术相关并发症的发生需后续进一步研究。