下肢静脉血栓后综合征的腔内治疗时机及技术要点

彭智猷 叶开创 陆信武

1 上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科，上海 200011

2 上海交通大学血管病诊治中心，上海 200011

下肢静脉血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）常见的慢性并发症，其病理生理机制为血栓及血管壁的慢性炎性反应及纤维化导致持续深静脉阻塞和/或瓣膜关闭不全，最终引起长期肢端静脉高压而产生临床症状[1-2]。20%～50%的DVT患者会发生PTS，其临床表现包括不同程度的疼痛、水肿、沉重、感觉异常、静脉性跛行、皮肤变性和静脉扩张等；其中5%～10%的患者发展为复发性、难愈性静脉溃疡，即重度PTS，严重降低患者生活质量[3-4]。目前，随着器械及腔内技术的发展，PTS的外科治疗已逐渐从开放手术转为腔内治疗。腔内治疗具有创伤小、恢复快、可重复性强，经由经验丰富的医师进行手术后PTS病变（慢性闭塞的静脉）3年通畅率可达80%[5]。虽然目前开展PTS腔内治疗的中心越来越多，但对该病的最佳干预时机仍存在争议，且腔内治疗的技术细节亦缺乏规范与共识，本文将对下肢静脉PTS初次腔内治疗的技术要点进行讨论。

1 PTS腔内治疗时机的选择

目前认为，DVT发生后的3个月内，患者的症状主要由急性血栓所引起的血管堵塞和血管壁的炎性反应导致的。50%的患者会在初始DVT后的6～9个月内完全再通。在此时期内，主要通过应用抗凝药物对患者进行治疗。随着时间进展，急性血栓发生机化，逐渐转变为慢性的血管壁纤维化、瓣膜功能不全、血管壁挛缩等，导致持续存在的静脉高压及相关临床表现，即PTS[4,6]。既往研究中，从急性DVT发展至PTS需要6个月至2年[7-9]。因此，如果未在DVT发生后的急性期内进行清除血栓、疏通血管，则至少应在6个月后再对病变段静脉进行腔内治疗。

PTS的腔内治疗干预时机同时也需要基于患者的临床症状，只有发展至一定的临床症候群（如肢体肿胀、溃疡等）且通过应用抗凝药物、静脉活性药物、压力治疗、运动治疗等保守治疗无法改善者才需要进行腔内治疗干预[10-13]。部分PTS患者即使发生髂股静脉闭塞，但由于能充分建立侧支循环，且不出现明显的临床症状，此时进行静脉闭塞段的开通并不能带来明显获益。通常也可以参照一些评分标准来进行判断，包括临床-病因-解剖-病理生理（clinical-etiologic-anatomic-pathophysiologic，CEAP）分级、静脉临床严重度评分（venous clinical severity score，VCSS）评分、Villalta评分、Brandies量表、Ginsberg评分、Widmer分类等[14]。其中Villalta评分量表被国际血栓和止血学会推荐，是目前临床研究中最常用于PTS诊断和分级标准[15]，除静脉性溃疡外，所有症状和体征的评分为0分（无）到3分（严重），总分为0～33分；＜5分表示无PTS，5～14分对应于轻或中度PTS，≥15分为重度PTS。通常，反复发作的足靴区溃疡是腔内治疗的绝对指征，而基于Villalta评分的中重度PTS是腔内治疗的相对指征。

另外，即便是轻度PTS亦为急性DVT复发的高危因素，一旦在慢性病变基础上合并急性DVT时症状较重，需要及时清除急性血栓并同时开通PTS病变段静脉以改善预后。

2 PTS腔内治疗的技术要点

2.1 入路的建立及流入道的选择

常用于PTS开通的入路包括同侧腘静脉、大隐静脉、对侧股静脉、右颈内静脉，其中最常用的入路为顺血流的同侧腘静脉；而逆血流入路通常极难通过病变，仅作为顺血流入路不能通过病变时的辅助入路。在超声或经足背静脉穿刺行顺行造影引导下，通过俯卧伸膝位或仰卧外展外旋屈膝位进行腘静脉穿刺并建立入路。穿刺成功后，先置入7 F短穿刺鞘，该鞘最大可容纳14 mm直径的球囊输送，可满足大部分病变血管的扩张需要。后续根据球囊及支架尺寸更换更大尺寸的穿刺鞘。在通过病变时，如导丝导管不足以提供足够支撑力，亦可跟进一枚长鞘至邻近病变处，基于导丝-导管-长鞘的同轴系统可以提供更强支撑力而有助于通过病变。

目前，可作为病变段静脉流入道的静脉包括股浅静脉、股深静脉、大隐静脉。由于DVT常累及股浅静脉而较少累及股深静脉，遂常需以股深静脉为流入道。腘静脉为入路时，可通过交通支选入股深静脉后，再对髂股静脉段进行开通，可得到较为理想的效果[16]；而通过支架植入开通全程闭塞的股浅静脉再闭塞率极高，通常不推荐[5]。尽量选择粗大的静脉作为流入道，否则由于血流量太小导致静脉支架内血栓形成及再闭塞率极高；亦可通过临时的动静脉短路手术来增加支架内的血流量来提高通畅率。

2.2 器械选择及技术要点

2.2.1 导丝

PTS病变的病理特点为管腔内纤维束带样结构，同时存在血管壁自身的纤维化挛缩，导致病变较为坚硬难以通过。最常用的导丝为加硬的0.035英寸泥鳅导丝，该导丝核心采用超弹性镍钛合金材料，提供了较强的扭控性和支撑力，其尖端柔软，表面有亲水复合物涂层，减小了导丝表面的滑动阻力，可避免血管损伤和血栓形成。使用该导丝通过病变血管时，可成“襻”上行，通过配合支持导管或球囊，在通过较为坚硬的病变血管时具有良好效果。

0.018英寸导丝也是常用的工具，在顺血流难以通过的病变血管，可使用该导丝从对侧股静脉或颈内静脉逆行进入病变，寻找潜在腔道并通过病变血管。总体而言，0.018英寸导丝因其支撑力有限且容易进入侧支循环的小血管，而较少用于开通慢性闭塞的髂股静脉。

其他类型的加硬不锈钢涂层导丝可提供更好的支撑力，可在通过病变后交换为该类导丝，提供更强支撑力的同时，降低导丝滑动、意外移位或被拔出的风险。

2.2.2 导管

单弯导管为常用导管，因其头端带有一定曲度，可以辅助调整导丝前进方向并提供一定的支撑，因此适合与0.035英寸泥鳅导丝配合通过病变。但其通过性及支撑力较为一般，当遇到极为坚硬的病变或支架内再闭塞等情况时，通常难以跟进并通过。

支持导管可提供更强支撑力，跟进能力更佳，推荐用于PTS腔内治疗。目前有多种支持导管可供选择，其中较为理想的支持导管要求有强支撑力、低剖面（通过性佳）及带有长度标记（可同时准确估计病变血管长度）。

在通过病变过程中，确认器械是否位于血管腔内是最需要关注的问题。通常导丝、导管遇阻严重、病变坚硬，提示器械位于血管腔内；而突然突破进入疏通组织则表明可能已穿破血管；边上行导丝并逐步跟进导管提供支撑力；如果病变广泛、导管跟进困难，可酌情选用小直径球囊对股浅静脉病变段进行预扩张，使导管易于跟进；而髂腔静脉段病变则必须在返回腔静脉真腔并造影确认后，方可进行球囊扩张。

2.2.3 球囊

根据PTS病变的病理特点，需选用低剖面的非顺应性球囊。普通球囊通常难以扩开闭塞病变，且球囊爆破率高，因此常需使用高压球囊。与其他闭塞血管病变的处理类似，先使用较小直径的球囊对病变进行预扩张，再使用大直径的高压球囊进行扩张，使病变血管充分打开。通常，需将球囊扩张至腰形切迹消失及导丝从偏心性变为居中，并分别从正侧位观察球囊形态，确保其彻底打开。髂总静脉及髂外静脉通常扩至12～14 mm，股静脉、股浅静脉扩至10～12 mm。球囊扩张时注意观察腰形切迹最明显的部位，该部位通常位于病变最坚硬处（多见于右髂动脉跨越左髂静脉处、髂内外静脉分叉处、腹股沟韧带处），必须以支架进行覆盖。同时注意患者的主观感受，如发生腰酸、腰痛、腹痛等症状，或生命体征的变化，酌情使用药物应对这些不良反应。

2.2.4 机械减容装置

机械减容装置较少直接用于PTS病变血管的开通，可用于PTS合并急性血栓形成时的血栓清除，为进一步开通慢性闭塞的病变血管做准备。

2.2.5 支架

PTS病变血管单纯使用球囊扩张的效果有限，需配合支架植入。静脉支架要求具备特性：大直径、定位准、强支撑力、高柔顺性。PTS病变血管通常累及范围较广，支架植入时常需跨越髋关节。静脉支架的直径在髂静脉段至少为12 mm，14 mm更佳；在股静脉段至少为10 mm，12 mm更佳。尽量植入最大尺寸的支架，可以提高支架通畅率，也为后续处理留下空间。

支架需完整覆盖病变段，通常近心端突入下腔静脉1 cm，以不累及对侧静脉壁为准；如需跨关节则支架远端需放置于股骨小转子平面，同时也需要根据具体流入道实施。植入支架的流入道以原本通畅的股浅静脉最佳，如果股浅静脉闭塞而股深静脉通畅则股深静脉更佳；不建议股浅静脉闭塞段全程支架植入，再闭塞率极高；若有粗大侧支建议同时覆盖，以增加支架内血流灌注，降低支架内血栓的风险。

目前静脉支架有激光雕刻型及编织型两种。激光雕刻型支架的优点是定位更为准确，编织型支架则可提供较好的径向支撑力及柔顺性。亦有兼顾定位及柔顺性的新型静脉支架，目前尚在临床研究阶段。通常不推荐植入覆膜支架，仅在破裂出血时使用。髂总静脉段的解剖位置相对较为固定，活动度小，可选用激光雕刻型或编织型支架；在股静脉段因关节运动的影响，柔顺性更佳的编织型支架较为适合。一般而言，先释放远心端直径较小的支架，再释放近心端直径较大的支架，支架重叠至少3 cm。支架植入后应使用球囊后扩张，否则支架难以完全打开导致回流管径受限且径向支撑力减弱，再闭塞率高。

综上所述，PTS的治疗逐渐转入腔内时代。在PTS腔内治疗的开展中，需结合DVT的病理转归过程及患者的症状和体征，选择合适的干预时机；并注重器械选择及手术技术细节，以提高腔内治疗的技术成功率及闭塞病变开通后的通畅率，从而为患者带来最大获益。