下肢静脉曲张疾病三级预防体系构建的研究

黄 静 刘 云 韩冬梅 王 希

1中日友好医院保健部二部，北京 100029

2吉林大学中日联谊医院淋巴血管外科，吉林 长春 130021

下肢静脉曲张一种血管外科常见疾病，由于血液瘀滞、静脉管壁薄弱等因素导致静脉压升高，持久压力使下肢静脉扩张，静脉表面形成凸起或迂曲[1]，中国下肢静脉曲张患者估计有1.2亿[2]。下肢静脉曲张会随着病程的延长而缓慢进展，症状逐渐加重，出现溃疡、血栓等严重并发症，造成患者残疾甚至危及生命，因此对下肢静脉曲张的综合防治受到广泛关注和重视[3-4]。《国务院关于实施健康中国行动的意见》指出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，预防是最经济、最有效的健康策略[5]，首要一项就是实施慢性病综合防治战略。目前，多因素且复杂疾病通过三级预防即一级、二级和三级预防进行管理。三级预防是医疗卫生工作贯彻预防为主方针的重要体现，也是预防医学工作的基本原则，即以全民为对象，由不同层次，全方位针对无病期、发病期和康复期各环节体现预防观点，实施预防措施[6]。本文就下肢静脉曲张采取疾病三级预防策略进行管理进行论述，为下肢静脉曲张的防治提供参考。

1 建立三级预防体系意义

下肢静脉曲张的预防通常是一个关注较少的研究方向。预防是一种消除疾病发病原因，或消除并发症或复发的行动。预防分为一级、二级和三级。一级预防是指在疾病发生之前消除或减少危险因素，从而消除疾病发生可能性[7]；二级预防是防止潜伏或轻微疾病发展至晚期；三级预防是优化医疗保健和管理，改善已经存在的疾病，避免并发症和残疾发生[8]。目前新增的预防词汇是“四级预防”。世界家庭医师组织将四级预防定义为一种行动，以确定处于过度医疗风险中的患者，保护其免受新医疗入侵，并提出符合道德的干预措施[9]。

下肢静脉曲张已成为中国重要的慢性病之一，目前国内外关于下肢静脉曲张的研究多集中在诊断和治疗方面，对该病的预防研究关注较少。探索下肢静脉曲张的预防可以从减少该病发病危险因素的一级预防，到侧重于管理疾病症状的二级预防和减少并发症的三级预防着手，通过优化三级预防管理下肢静脉曲张，减少慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）人群[9]，提高人群健康水平，显著改善患者预后和生活质量，最大限度降低医疗成本，推动中国公共卫生事业进步，助力“健康中国”国家战略。

2 一级预防

研究表明，下肢静脉曲张发生的主要危险因素包括家族遗传病史、性别、年龄、平均日站立时间、血脂异常、体重指数等[10]。此外，女性发病率普遍高于男性；不同职业人群发病率也有所不同；地理环境、基础疾病等因素也与下肢静脉曲张发病具有一定关联性[10-11]。下肢静脉曲张的一级预防除了不可更改的危险因素，如性别、年龄、家族史和遗传倾向等，通过对潜在可补救因素进行预防，可减少下肢静脉曲张发生风险[11]。下肢静脉曲张的一级预防包括以下措施。

2.1 健康教育

中国关于下肢静脉曲张的健康教育现状差强人意，多数下肢静脉曲张患者不了解其危害，存在多种错误观念，如无症状不就诊、症状不严重不治疗等，随着疾病进展至严重阶段后，造成下肢静脉溃疡，甚至丧失劳动和活动能力，若出现静脉血栓还可导致肺栓塞而危及生命[12]。因此，健康教育对下肢静脉曲张的预防具有积极且重要的作用。研究表明，健康教育不仅可以提高患者对该病认知水平，还可以提高患者治疗依从性[13]，进而延缓疾病的病程发展，减少并发症发生。预防下肢静脉曲张的健康教育内容包括下肢静脉曲张的诊断、危害、保护因素及危险因素等。针对文化程度、经济等不相同人群采用灵活方式，结合其需求有侧重地进行健康教育，包括微信公众号推送健康信息、保健知识宣传海报、健康科普电视节目等，以期提高对静脉疾病的健康素养。

2.2 坚持体育运动

步行运动可以刺激小腿肌肉群，促进静脉血液回流[14-15]。经常抬腿、抬高下肢均可促进静脉回流，减轻水肿。高危人群在身体条件允许情况下，每天4次抬腿，每次30 min，高度要高于心脏水平，老年人酌情降低标准，以不加重心脏负担为宜。通常人群可每天睡前在床上将双腿抬高超过心脏10～15 min，或睡觉时用枕头垫高下肢，促进腿部血液回流[16]。此外，还有踝关节运动、踮脚运动、小腿肌肉匀速运动、足部跖屈背伸运动等都可以锻炼下肢肌肉力量，改善腓肠肌肌泵的功能[17]。

2.3 合理安排饮食，降低体重

血液黏滞度增加易导致血流瘀积。饮食以清淡为佳，多食新鲜水果、蔬菜，少吃高脂肪、高胆固醇食物，适当补充小麦胚芽、葡萄籽，可促进血液循环、改善血管弹性。烟酒会加速血管的损伤，建议戒烟限酒。由于沉重的身躯会使腿部静脉负担增加，体重过度肥胖者要注意减肥，减轻下半身负荷[16]。

2.4 避免长期站立或坐位

长时间站立与坐位时下肢静脉血液循环减慢，坐位时双膝交叉或腘窝紧贴座位时可能阻碍下肢静脉血液回流，诱发或加重静脉曲张。因此建议长时间站立时，经常做足背伸直屈曲动作，通过小腿肌肉收缩帮助血液回流；每小时起身活动腿部及脚部，以利于下肢静脉血液循环通畅。长期坐位时不双膝交叉，座椅的高度以不使膝盖屈曲超过90°为原则，椅子的深度应在腘窝与座位之间能深入两根手指为宜。腿部可经常抖动、摇晃，促进下肢血液循环。如果需要长时间站立，最好穿着舒适鞋履，不要穿过高（＞7 cm）的高跟鞋，让腿部肌肉放松，以减轻浅静脉压力[16-18]。

2.5 控制发病的危险因素

长期从事重体力劳动和/或站立工作的人群，工作时最好穿循序减压弹力袜（graduated elastic compression stocking，GECS）[19]。女性经期和孕期等特殊时期要给腿部特殊的关照，例如经常抬高腿部或穿着GECS，帮助血液循环[20]。积极治疗易继发下肢静脉曲张的原发病，及时治疗脚癣等皮肤疾病预防下肢感染性疾病。不可使用40℃以上的高温水长时间泡脚，容易加重下肢静脉曲张。选择适当、简捷的经络穴位刺激方法保护下肢血管功能。

3 二级预防

二级预防又称发病学预防或临床前期预防，目的是在症状出现前发现和处理现有的疾病或损伤，包括筛查试验，以便在疾病的最早阶段发现疾病，并治疗疾病或损伤，防止进一步恶化。下肢静脉曲张的二级预防措施包括自我筛查、早期诊断和及时治疗。

3.1 自我筛查

面向普通人群普及下肢静脉曲张的常见症状，便于普通人群进行自我筛查，尽早发现疾病。静脉曲张常见于腿部，如小腿内侧、脚踝、小腿后方。轻者可见小腿少量毛细血管扩张，网状静脉扩张。重者腿部可见增粗、扭曲的表浅静脉血管呈“蚯蚓”样高出皮肤，甚至是“青筋突起”。腿部会有“沉重感”，或有酸痛、肿胀、皮肤瘙痒、皮疹。这些症状常在下午或夜间加重，或在久站后加重，休息后可减轻。静脉曲张严重时，甚至会导致皮肤变色、破溃[21-22]。

3.2 早期诊断

下肢静脉曲张早期阶段，患者认为疾病对工作和生活影响较小，对生命尚未构成威胁，因此经常拖延就诊时机，通常在出现无法耐受的症状或并发症才进行就诊和治疗。因此，在普查基础上应重点排查下肢静脉曲张高危人群。首先，对于妊娠女性人群，尤其在妊娠前和妊娠期间，应开展有针对性的筛查；其次，研究显示，高危人群下肢静脉曲张的发病率为1.40%～52.60%[6]，针对高危人群应在体检项目中增加周围血管超声检查项目，且适当增加体检频率，以便早发现下肢静脉曲张并及时进行干预；最后，由于该病的遗传性，直系亲属中患有下肢静脉曲张，其后代若发现相似症状，应及时就医。在二级预防方面，C0级患者（无可见或可触及的静脉疾病）的筛查不能满足所有的关键因素，对高危人群开展有针对性的筛查是最佳措施。此外，超声检查是下肢静脉曲张诊断的可靠检查，应谨慎应用下肢静脉造影[23]。

3.3 及时治疗

有效筛查下肢静脉曲张早期和亚临床症状并及时给予相应的治疗可使下肢静脉曲张并发症发生率显著下降。（1）对于轻、中度的下肢静脉曲张，或症状严重但不能耐受手术者，可采取保守治疗，患肢抬高或穿GECS。医师应根据患者实际情况开具压力级别、大小、长度不同的GECS处方，详细介绍穿脱GECS及保养的方法。研究表明，瑜伽辅助GECS治疗对于下肢静脉曲张的症状具有较好的改善作用[24]。（2）对于重度的下肢静脉曲张如高度肿胀、皮肤硬化、色素沉着、湿疹、溃疡等，多采用手术治疗。手术方式根据患者病情及需求，包括微创技术如硬化剂治疗、激光腔内闭合术、静脉腔内射频消融术等，以及传统的大隐静脉高位结扎术结合点式抽剥术[25-26]。（3）采用药物治疗，静脉活性药物包括七叶皂苷类、黄酮类、香豆素类等可增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能。一般与硬化剂治疗、手术和/或GECS治疗联合使用[22]。（4）中医治疗，中医认为下肢静脉曲张主要是因气虚血瘀所致，根据益气通脉、活血舒筋这一机制，可采用推拿来纠正患者机体逆向血液流动，联合中医针灸达到疏通筋脉、活血化瘀的治疗作用[27]。

4 三级预防

三级预防又称病残预防，旨在通过减轻持续症状性疾病的负面影响来改善患者生活质量，包括停止疾病进展的康复和治疗方法。下肢静脉曲张三级预防的主要目标是避免下肢静脉曲张发展为静脉溃疡造成残疾，甚至死亡，为确保患者恢复健康和活动，主要包括病残预防和康复工作。

4.1 优化管理

对诊断明确的下肢静脉曲张患者采取规范化的随访管理，及时筛查、防止病情发展为更严重阶段，同时应优化医疗保健和健康教育。保守治疗的患者应每3个月随访1次，遵医嘱坚持口服药物治疗及GECS治疗；对于手术治疗的患者，术后第1年，需每6个月随访1次，以后每年随访1次，遵医嘱应用GECS辅助治疗以维持手术效果。血管外科医师应认识到，对下肢静脉曲张的患者应特别注意正确诊断和长期随访管理，应用国际通用的静脉评估工具静脉分类系统（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）、静脉疾病临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）等对患者的病情及时评估[28]，强调对患者的健康教育和GECS治疗的依从性。

4.2 坚持压力治疗

压力疗法是预防和治疗下肢静脉曲张的基础。中国医师治疗下肢静脉曲张的临床实践及管理策略中显示，31.9%患者倾向于压力疗法[1]。在临床实践中，GECS使用起来相对简单、无创，治疗成本相对较低，因而得到了广泛的使用。证据表明，在CVD的不同阶段，GECS在显著改善症状方面具有疗效[29-30]。保守治疗中GECS可以显著改善下肢水肿、沉重等症状[31]，对下肢静脉溃疡的治疗和预防复发尤其重要[32]，同时GECS还是各种CVD有创手术后的辅助治疗方式。手术治疗患者术后穿戴GECS可有效减轻术后疼痛和肿胀，减少并发症发生及降低疾病复发[33]。《中国慢性疾病诊断与治疗指南》[21]中对不同疾病严重程度选择GECS标准给出推荐意见：C2～C3级患者采用20～30 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），C4～C5级患者采用30～40 mmHg，C6级患者采用40～50 mmHg。GECS治疗效果取决于患者的依从性，因此再次强调对下肢静脉曲张患者进行规范管理及健康教育的重要性，提高患者GECS治疗的依从性。

5 小结

人口老龄化及主要危险因素如长时间站立及重体力劳动、缺乏运动、超重和肥胖、饮食不合理等都可能导致下肢静脉曲张发生。一级预防需要终身的关注，需长期进行才会有效果，有效的二级预防可以进一步减少下肢静脉曲张的医疗负担，而优化下肢静脉曲张患者的管理和提高压力治疗依从性的三级预防措施，可以显著改善下肢静脉曲张患者的预后和生活质量。下肢静脉曲张疾病三级预防体系将在慢性静脉疾病防治中发挥重要作用，推动中国卫生事业进步，助力“健康中国”国家战略。