AngioJet机械吸栓系统临床应用的研究进展

金荣国 金 松 赵晨光 范东旭

佳木斯大学附属第一医院血管外科，黑龙江 佳木斯 154002

血栓性疾病主要包括血栓形成及血栓栓塞。血栓形成多见于静脉系统，以下肢深静脉多见，肺动脉次之，其余内脏静脉也时有发生。研究表明，静脉血栓发病率为0.1%～0.2%[1]，在尸检研究报告中内脏血栓形成的发生率为1%[2]。随着人口老龄化加剧，血栓性疾病发病率不断增加，而血栓性疾病的病理生理基础血为液流速缓慢、血管内皮损伤、血液自身的高凝状态，因此针对这三点采取相应的干预措施是治疗血栓性疾病的关键。传统的血栓治疗方法包括抗凝治疗、系统溶栓、置管溶栓、Fogarty导管手术取栓及机械血栓清除术。机械血栓清除术主要包括以导管吸栓为代表的接触性吸栓，以及以AngioJet为代表的非接触性吸栓装置。而AngioJet是目前广泛应用的非接触性吸栓装置[3]，本文根据国内外AngioJet机械吸栓系统为研究对象，采用文献分析法对不同部位的血栓性疾病进行综述，并对其安全性、并发症及存在的问题进行论述，以期能对血栓性疾病的治疗提供参考。

1 AngioJet机械吸栓系统简介

AngioJet机械吸栓系统（AngioJet percutaneous mechanical thrombectomy，AJ-PMT）是一种非接触式机械血栓切除系统，其主要包括三个组件：一次性导管、一次性泵组和泵组驱动装置。泵组驱动装置可选择喷药和吸栓两种模式，通过伯努利原理及文丘里效应，抽吸血栓，即流体流速越大，压力越小，将0.9%氯化钠注射液或溶栓药物在高压下喷射并击碎血栓，利用导管头部高速流动的药物或0.9%氯化钠注射液产生的负压持续抽吸血栓。目前，AJ-PMT已被广泛应用于临床[3]。

2 肺栓塞

早期，Margheri等[4]对25例接受AJ-PMT吸栓患者进行回顾性研究显示，高危患者可能在此手术中获得明显收益。Chechi等[5]研究显示，AJ-PMT吸栓安全有效，手术技术成功率达92.2%，并且术后患者的血管阻塞、血液灌注及Miller指数上均有明显的好转，同时还提出吸栓应当在症状出现后的0.5～72.0 h内进行。Latacz等[6]进行的一项单中心前瞻性研究显示，AJ-PMT吸栓治疗中危或高危肺栓塞患者，尤其是合并溶栓禁忌证患者，技术上仍是可行的，并且手术对患者相对安全、有效，但该研究没有对细小肺动脉分支进行吸栓，研究表示对较粗血栓堵塞管腔行2～5次吸栓，平均吸栓时间不超过7～10 s；并且提出吸栓后管腔内存在30%以下残余血栓是可以接受的。Villalba等[7]证实使用AJ-PMT系统治疗急性大面积肺栓塞是有效的，可以减少溶栓药物的使用，从而降低出血风险，但该研究仅对＞6 mm的血管进行抽吸，对较小的血管没有进行系统抽吸；该研究还特别指出血流动力学和呼吸改善也可以是手术成功的标志，其改善可以减少抽吸次数，防止反复抽吸对血管造成损伤。

AJ-PMT吸栓技术在治疗急性大面积肺栓塞中的应用中是有效果的，且相对安全。手术有很高的成功率，术后出血发生率相对较低。但上述报道中很多病例在术中出现窦性心动过缓、心律失常等症状，在停止吸栓后症状得以缓解。因此推荐术中应适当调整抽吸时间，避免长时间吸栓刺激心脏而导致患者出现心律失常。虽然目前有相关文献及指南报道肺栓塞的一线治疗方案为溶栓治疗，手术取栓不作为推荐[8-9]。但相关文献中并未对机械血栓清除术、球囊扩张成形术等血管腔内治疗技术具体阐述，所以本文认为目前AJ-PMT可以为医务工作者在面对急性肺栓塞，尤其是合并血流动力学障碍的重症患者提供一个较好的选择。

3 下肢深静脉血栓形成

Kasirajan等[10]在未常规置入下腔静脉滤器的前提下使用AJ-PMT对17例下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的患者进行吸栓，并且指出此系统可能是安全、有效的，术后也没有发生肺栓塞。而Bush等[11]在一项20例患者23条患肢的回顾性研究中显示，AJ-PMT治疗DVT患者是安全、有效的，并且对可能发生肺栓塞患者建议术前置入下腔静脉滤器。Song等[12]使用AJ-PMT可以快速地缓解DVT患者临床症状，降低血栓对静脉瓣的损害，减少血栓后综合征（post-thrombosis syndrome，PTS）发生率，并能减少溶栓药物的使用；但此研究并未就入路问题对血栓清除情况、手术时间及患者预后是否存在影响进行报道，故研究入路也可能成为日后的研究热点。Pouncey等[13]比较AJ-PMT联合置管溶栓和单独置管溶栓治疗DVT的结果显示，两种治疗方式的长期随访结果无统计学差异，但AJ-PMT联合置管溶栓在总体治疗时间及溶栓药物剂量的使用上存在明显的优势，这表明AJ-PMT具有可提高预后的可能。

AJ-PMT较单纯置管溶栓、外周应用溶栓药物可以更具有快速清除血栓，恢复静脉血流，减少溶栓药物使用量，以及降低出血风险等优点。因此，髂、股等深静脉血栓有10%～20%的概率发生肺栓塞，所以需要及时地治疗清除血栓避免发生肺栓塞危及生命[14]，同时及时清除血栓也可以防止血栓在血管内长时间停留导致机化并损伤静脉瓣。目前国外尚无共识或指南明确要求术前需要置入下腔静脉滤器，但有研究表明，在AJ-PMT吸栓术后对置入滤器的患者造影时发现有部分患者滤器内捕获血栓[11]。《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2版）》[15]指出在行腹部、盆腔及下肢的手术时可置入滤器。故本文认为行AJ-PMT吸栓术前，术者应充分评估患者情况决定是否放置滤器，在放置后及时取出，可避免增加患者手术风险及相应的经济负担。介入手术穿刺入路较多，主要包括顺血流方向和逆血流方向。虽然《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[16]推荐顺行入路为首选方式，但受血栓部位、血管条件及患者自身因素等情况影响，并不是单一的一种穿刺入路可以对任何位置的血栓都有良好治疗效果。倪其泓等[17]改进入路方式，经健侧股静脉翻山或患侧小腿深静脉为入路完成对腘静脉中血栓的一期清除。但目前对入路的研究报道仍较少，缺乏多中心前瞻性研究。

4 急性下肢动脉缺血

急性下肢动脉缺血（acute limb ischemia，ALI）由于血栓形成及栓子堵塞导致下肢血流突然消失或减少而不能满足肢体日常供血需要，如不及时治疗可导致肢体感染、坏死，最终导致患者截肢或死亡[18]。因此对于ALI患者，需要迅速恢复动脉血流。随着医学技术的进步，腔内治疗已成为治疗ALI的一种主要方式，而AJ-PMT作为一种腔内治疗技术也被应用于ALI中。Leung等[19]对283例接受AJ-PMT吸栓的ALI患者分析显示，AJ-PMT可作为治疗ALI的一线治疗方案。韩松等[20]研究显示，AJ-PMT系统应用在ALI患者中是安全、有效的，并且辅以球囊扩张、支架置入或置管溶栓可以弥补单纯吸栓不能解决管腔解剖结构狭窄的问题。

目前，国内外对AJ-PMT在治疗ALI患者中的应用报道较少，考虑可能存在原因：（1）动脉系统手术治疗可选择的方式很多，如动脉切开联合Fogarty取栓管取栓、开刀行旁路手术；（2）多数ALI患者合并心房颤动，导致栓子脱落堵塞下肢动脉症状较为紧急，患者急诊手术切开取栓后预后比较理想，不需要进行机械吸栓处置；（3）部分患者住院治疗时间晚，管腔基本闭塞，无法行腔内治疗等；（4）机械吸栓导管目前费用较高，患者在选择时存在困难。

5 门静脉血栓

AJ-PMT也被应用于门静脉血栓中。2000年，Rosen和Sheiman[21]报道了1例44岁男性患者使用AJ-PMT进行门静脉血栓吸除成功的案例，此后较多文献报道。Wolter等[22]对7例患者进行吸栓，结果显示，AJ-PMT吸栓在门静脉中应用是可行的。Kuetting[23]报道显示AJ-PMT进行吸栓，技术成功率为100%，治疗成功率为75%，并且指出AJ-PMT系统能显著降低急性门静脉的血栓负荷，对急性血栓清除效果较好。AJ-PMT对慢性门静脉血栓形成患者的血栓负荷仅有轻微改善作用，因此AJ-PMT不适合用于慢性门静脉血栓形成的患者。但AJ-PMT在门静脉血栓中的应用仍存在争议。目前对于门静脉系统机械吸栓的研究主要为小样本的经验总结，缺乏大样本、多中心的对比研究进一步评价临床效果。

6 透析用动静脉内瘘血栓形成

对于需要透析的慢性肾功能衰竭患者，合适的透析血管通路是至关重要的。目前常规使用的透析血管通路有自体动静脉瘘（arteriovenous fistula，AVF）及移植人工血管动静脉瘘（arteriovenous graft，AVG）。由于静脉的血管壁缺乏弹力层，AVF成形后静脉血管长期暴露在高流速、高压力的血液中易导致血管通路狭窄及血栓形成等并发症[24-25]。一旦发现血栓形成应尽快治疗，AJPMT在国内外也被报道用于清除动静脉瘘中的血栓[26]。Yang等[27]对134例AVF血栓形成患者接受AJ-PMT治疗显示，该装置在AVF血栓形成的治疗中是安全有效的。Maleux等[28]对59例AVF血栓形成患者治疗显示，单独使用AJ-PMT清除血栓是成功的，但该研究同时提出：（1）使用时间较长的自体瘘管和先前置入支架的传出静脉均有早期再血栓形成风险；（2）与手腕瘘相比，手肘部的瘘管早期血栓形成风险更高；与AVF相比，AVG血栓形成的发生率更高，这主要是因为静脉内膜增生引发的狭窄所导致。有研究对60例接受AJ-PMT吸栓治疗的AVG血栓形成患者进行回顾性研究，AJ-PMT治疗AVG血栓形成是有效的，并且指出先前未接受过治疗的患者及有血栓形成表现且在24 h内行手术治疗的成功率更高[29]。Drouven等[30]对AVG与AVF血栓形成后使用AJ-PMT治疗进行对比研究显示，AJ-PMT治疗AVF及AVG血栓形成均有较高的技术成功率和临床成功率，同时指出AVF患者比AVG患者的通畅率更高，发现有临床症状的患者应当尽早接受治疗，这样才能获得较好的预后。AJ-PMT治疗无论是AVG还是AVF血栓形成都有良好的临床疗效，可在临床推广使用。

7 并发症

7.1 血红蛋白尿及急性肾损伤

既往文献显示，血红蛋白尿是机械吸栓无法避免的并发症[4-9]。血液中红细胞含量最多，而血红蛋白为红细胞的主要组成成分，正常情况下血管内的红细胞破碎释放的血红蛋白会与血浆当中的珠蛋白结合在肝脏中分解，当血红蛋白过多时超过珠蛋白的结合能力时，未被结合的血红蛋白从肾脏排出形成血红蛋白尿。有研究表明，AJ-PMT在动物模型的应用中就具有产生血红蛋白尿的缺点[31]。目前研究认为产生血红蛋白尿的原因是高压喷射的0.9%氯化钠注射液在血管内击碎红细胞未被珠蛋白结合，并从肾脏中排出[32]。有研究对AJ-PMT与置管溶栓进行对比研究发现，AJ-PMT治疗患者发生急性肾损伤的发生率高于置管溶栓[33]。通常也认为造影剂的使用会对肾脏功能造成影响，但研究显示，并未发现造影剂的使用与肾脏功能恶化存在直接关系，所以AJ-PMT后产生的血红蛋白尿及手术本身可能是急性肾损伤的主要因素[34]。Esteras等[35]对术后急性肾损伤患者的肾脏进行活检分析发现足细胞轻度损伤，足突增宽，细胞内有铁元素沉积，并指出足细胞能捕获游离的血红蛋白，血红蛋白增加了活性氧的产生，诱导足细胞凋亡。

7.2 术中心律失常

AJ-PMT术中心律失常也有发生，主要为缓慢性心律失常。目前产生心律失常的机制尚待确定，可能与破碎的红细胞内离子释放有关。据统计，在越靠近心脏的部位进行AJ-PMT，发生心律失常的概率越高，所以在靠近心脏部位的治疗如肺栓塞的AJ-PMT治疗，术者及麻醉医师在术中应时刻关注患者心律变化[36]。

7.3 急性胰腺炎

急性胰腺炎在AJ-PMT的报道中相对少见，但也是其不可忽视的并发症之一。研究认为大量游离血红素是引发急性胰腺炎的主要因素[37-38]。

综上所述，AJ-PMT在治疗肺栓塞、下肢DVT、ALI、门静脉血栓等领域是安全可靠的，可以快速减低血栓负荷，挽救急性肺栓塞患者的生命。由于其特殊的工作原理，对陈旧性血栓的清除效果并不理想，但联合球囊扩张及支架置入可达到令人满意的效果。但AJ-PMT治疗后的血红蛋白尿可增加急性肾损伤风险。因此，应严格把握手术适应证、围手术期准备充分、术中避免增加不必要的吸栓时间，以减少AJ-PMT治疗后并发症发生，让接受AJ-PMT治疗的患者获得更好的临床疗效。