颈动脉狭窄的外科治疗选择及疗效分析

池 魁 袁 涛 高 翔 毕 伟

河北医科大学第二医院血管外科，河北 石家庄 050000

颅外段颈动脉硬化狭窄或闭塞是缺血性脑卒中发生的主要病因之一，通过早期的外科积极干预可以有效降低缺血性脑卒中发生率。DeBakey[1]在世界上成功地完成了首例颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA），随后各种高质量临床研究均证实CEA对降低脑卒中发生率的积极意义[2-5]，CEA已成为一种安全有效的标准术式，用于治疗颅外段颈动脉狭窄或闭塞。近年来，随着腔内血管治疗技术的飞速发展，颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）逐渐开始应用于临床并取得了良好效果。因CAS操作相对简单，手术创伤较小，目前应用广泛，在一定范围内可逐渐取代CEA[6]。目前，临床上，关于CEA与CAS的选择及其远期疗效仍存在争议，本文通过文献回顾从以下几方面对颈动脉狭窄的外科治疗选择和疗效分析进行阐述。

1 颈动脉狭窄的外科手术指征选择

颈动脉狭窄的外科手术指征主要是根据患者是否存在脑卒中的临床表现及颈动脉狭窄程度。绝对指征：有症状性颈动脉狭窄，即存在短暂性缺脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、偏瘫、偏盲、单侧肢体感觉障碍、失语或脑神经损伤等脑卒中表现；无创检查如颈动脉超声、颈动脉计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）等检查提示颈动脉狭窄程度≥70%或血管造影发现狭窄程度＞50%[6]。相对指征：（1）无症状性的颈动脉狭窄患者，无创检查提示颈动脉狭窄程度≥70%或血管造影发现颈动脉狭窄程度≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄患者，无创检查提示狭窄程度＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处斑块处于不稳定状态。

2 外科手术时机的选择

外科手术时机的选择：（1）对于出现急性缺血性脑卒中患者，在发病后经内科治疗，症状稳定6周后进行手术是比较安全的。（2）对于近期出现症状反复发作，但未发生大面积脑梗死、偏瘫、偏盲等严重脑神经损伤的患者，而且影像学检查提示颈动脉斑块不稳定，建议尽早干预，可在患病2周内进行手术；（3）TIA或轻微脑卒中患者，如果病情平稳，没有早期外科干预的禁忌证，建议可在患病2周内进行处理；（4）若双侧颈动脉病变，根据患者的临床情况，建议两侧手术间隔2～4周，优先处理责任病灶侧和/或狭窄严重侧。

3 颈动脉狭窄的外科治疗方式选择

颈动脉狭窄患者无论是有症状还是无症状，只要符合外科手术指征，均推荐CEA作为首选[6-8]。因为目前国内外大型的临床研究数据显示，CEA在控制围手术期、中远期的脑卒中发生率及病死率方面均优于CAS，因此CAS只作为颈动脉狭窄外科手术的备选治疗[9-11]。

通常理论上认为，高龄患者接受CAS手术时，恢复更快，效果更好，但其实相反。高龄患者的主动脉弓通常钙化严重，颈总动脉及无名动脉走行比较迂曲，血管顺应性较差，会增加CAS难度，造成围手术期并发症增多。因此，对于较年轻患者，CAS与CEA的疗效相当[7]；对于斑块稳定的患者，CAS与CEA均可选择。而对于高龄患者（70岁及以上），特别是当动脉的解剖条件不利于开展血管腔内治疗时，CAS要慎重选择。

无论是在国内还是国外，CEA与CAS两种治疗方式的费用仍存在很大差异。CAS的费用主要为手术材料，如支架、球囊、脑保护装置等。而CEA的费用主要是围手术期的干预及检查的费用。因此，CAS费用要明显高于CEA。因此CEA仍然是治疗颅外段颈动脉狭窄的金标准。但随着目前技术及器械的改进，CAS因其微创的优势，应用也越来越广。无论是采用何种处理方式，术前医师都会对患者进行超声、CTA或血管造影等检查，评估颈动脉斑块位置、大小、斑块性质，颅内循环开放情况，颈动脉走形、手术解剖入路，以及患者的心肺功能等全身情况，综合考虑后选择合适的治疗方式。

4 颈动脉狭窄两种外科治疗方式的疗效

颈动脉狭窄外科治疗的疗效主要由围手术期并发症发生率、远期脑梗死发生率及术后重建血管再狭窄发生率这三个方面体现。

CEA和CEA围手术期的并发症包括主要不良事件和次要不良事件。主要不良事件：脑卒中、心肌梗死、死亡。次要不良事件：出血、颅神经损伤等。目前研究显示，在术后120 d内CAS的主要不良事件发生率明显高于CEA，其中脑卒中、心肌梗死、心脑血管事件导致死亡的发生率为8.5%，而CEA组为5.2%[12]。而次要不良事件发生率上，CAS又体现出了其微创的优势。因为CAS不涉及血管的解剖及切开，通过穿刺就能完成腔内操作而不损伤颅神经，而其出血的发生率为3.6%，均不是严重需外科再干预的出血。而CEA术后，颅神经损伤发生率为5.5%，出血发生率为6%，其中严重出血的发生率为3%。

在远期疗效对比上，Brott等[13]分析了CEA和CAS随机对照试验10年的随访数据，随访终点为主要不良事件的发生，包括任何类型的脑卒中、心肌梗死、围手术期死亡或术后同侧的脑卒中；结果显示，两组患者10年总体主要不良事件发生率比较，无明显统计学差异（CAS组11.8%vsCEA组 9.9%）；CAS组术后同侧脑卒中发生率与CEA组比较，也无明显统计学差异（CAS组6.9%vsCEA组 5.6%）；因此，CAS与CEA远期疗效类似。

术后再狭窄也是目前国内外重点关注的问题。术后再狭窄被定义为术后30 d出现靶血管永久性狭窄，狭窄程度＞50%[14]。颈动脉术后早期（一般定义为术后2年）再狭窄通常由新生内膜增生或血栓形成，而中期（2～5年）和远期（＞5年）再狭窄被视为类似于原发性动脉粥样硬化病变[15]。一项随机对照试验显示，CAS术后再狭窄的发生率显著高于CEA；CAS组5年累积中度狭窄风险（≥50%）为40.7%，CEA组为29.6%，同时，再狭窄增加了整体人群同侧脑卒中发生风险[16]。CEA和CAS再狭窄的危险因素是相同的，包括高龄、吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等。

5 颈动脉外科治疗术后注意事项

颈动脉外科手术成功后仍需长期、规律地对动脉硬化进行治疗。注意事项：（1）合理的药物使用，通常需要使用抗血小板类药物，如阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集，预防血栓形成；使用降脂类药物减少血管壁脂质沉积，减缓动脉硬化的进程；（2）定期复查随访，出院后需要定期专科门诊随访，评估术后效果，通过检查了解手术区域血管内膜增生的情况，调整药物的使用等；（3）控制危险因素，包括戒烟，控制血压、血糖、血脂等。（4）生活方式的改变，低盐、低脂饮食，戒烟，戒酒，减肥，适当的锻炼。

综上所述，目前对于颈动脉狭窄的治疗手段较为成熟，关于CEA和CAS远期效果的评价，已有更多高等级的证据进行支持。通过对文献的学习，使临床上面对颈动脉狭窄这类疾病时，能更加明确地选择合适的外科治疗方式。