中医古代文献中对泌尿外科疾病的记载

孟 畅，樊书菠，李志华，杨昆霖，李学松

(北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心，北京 100034)

泌尿外科在中国具有悠远的历史。一方面，早在春秋战国时期，我国的传统中医典籍中就已可见有关泌尿外科疾病治疗方法的记载。另一方面，我国西医史上首次记载的泌尿外科手术是由美国传教士PARKER 1844年在博济医院(现称中山大学附属第二医院)开展的经会阴膀胱切开取石术，而成立于1835年11月的博济医院正是中国大陆有史记载的最早的西医医院。因此，不论是追溯中医典籍中的千年渊源，还是着眼于中国西医史上的先行地位，我国泌尿外科历史之悠久都是不可小觑的。

然而，泌尿外科在中医外科学漫长的发展演变过程中，并未能自成一派。中医外科学内容宏厚，虽然疾病数量宽泛，但范围不外乎集中为以下两种：一是体表疾病，二是从大外科领域逐渐分化出来的五官科、骨伤科等。泌尿外科在我国传统的中医体系中始终没有独立成为一个专科，也正因为此，中医古代文献中少有单独讨论泌尿外科疾病的章节，而多将此类疾病纷杂叙入不同典籍，不成体系，也难于梳理。

本文试图总结整理部分中医古代文献中对泌尿外科疾病的认识，原因有二：第一，虽然随着西医学的传入，中医外科医疗技术由于其在消毒、抗感染和解剖学认识等方面的局限性，发展大受限制，但不乏存有一些对当今医学发展仍具有参考价值的传统技术方法，值得进一步总结和开发；第二，对中国古代发明创造的挖掘与展示不仅可以深入古代科技史的研究，还可以鼓励传承科技创新精神，着眼当代视角，提高科技自主创新水平。

1 泌尿系统结石的治疗

《五十二病方》是1973年从长沙马王堆三号汉墓出土的帛书，该书并无可考的书名，其目录中有五十二个以疾病名称为中心的小标题，因而定名为《五十二病方》。该书是将文字抄录于帛书而成，根据字体和内容考察，其成书不晚于秦汉且早于《黄帝内经》，是我国现存最古老的医方。《五十二病方》将以小便不利为主要症状的疾病命名为“癃”，其中“石癃”指泌尿系结石，“血癃”指尿中带血，“膏癃”指尿液黏稠含有油脂。书中记载了一些治疗“癃”病的医方，如应用药物“毒堇”治疗膀胱结石：“以夏日至到□□毒堇，阴干，取叶实并冶，裹以韦(皮革)藏；用，取之。岁〔更〕取毒堇。毒堇〔者，较恒〕茧叶异小，赤，茎叶纵编(有纵贯的筋脉)者，〔其〕叶实味苦，前〔夏〕至可六七日秀(结实)，□□□泽旁。”当代学者推测，此方中所用“毒堇”或为罂粟科的紫茧，这种植物生有多回羽状复叶的小叶片，叶背呈紫红色，具有一定毒性[1]。由此可见，早在春秋战国时期，中医古书中就已有泌尿系统结石的相关记载，然而此时的治疗手段以内科治疗为主，且为对症治疗(止痛)。

1972年11月，甘肃武威出土《武威汉代医简》，是我国中医学领域年代较早、保存较完整的临床验方著录。该书除大量记载中药方剂、内科疾病之外，还涉及诸多外科、妇科、五官科的内容。简9、简10中记载了治疗泌尿系统结石的方法：“治诸癃：石癃出石、血癃出血、膏癃出膏、泔癃出泔，此五癃皆同乐治之，术、姜、瞿麦各六分，兔糸实、滑石各七分，桂半分，凡六物皆冶合，以方寸匕酒饮，日六七病立愈，石即出。”此方仍属于内科治疗，但相较于《五十二病方》，其治疗目的已超越了单纯的对症，而转向对因治疗，即通过服药促进结石排出。惊喜的是，这一药方在当前仍有应用，且确有疗效。当代学者通过对比研究发现，服用“治诸癃方”的泌尿系结石患者相较于单纯提供补液、利尿、解痉止痛等对症支持疗法，复诊频次和体外碎石频次显著降低，认为“治诸癃方”可能是通过改善患者体内水湿，提高患者尿液pH值、降低尿电导率，从而起到改善症状、延缓结石复发的作用[2]。

后世医家常把“淋”和“癃”互译，将二者视为同一种病。如宋代陈无择《无因方·淋闭论》曰：“淋，古谓为之癃，名称不同也”，明代李中梓《医宗必读·淋证》认为：“‘淋证’即癃证也。”中医典籍中记载的治疗“石淋”的方法也往往延续汉代的传统，一般以内治法为主。宋代苏颂的《本草图经》中记：“治石淋，导水：蝼蛄七枚，盐二两。同于新瓦上铺盖焙干，研末。温酒调一钱匕服。”宋代陈言《三因极一病证方论》中记：“石燕丸治石淋。多因忧郁，气注下焦，结所食咸气而成，令人小便碜痛不可忍，出沙石而后小便通。石燕子(烧令通赤，水中淬一两次，捣研水飞，焙干)、滑石、石韦子(去毛)、瞿麦穗(各一两)上为末，糊为丸，如梧子大。煎瞿麦灯芯汤下十丸，食前服，日二三。”元代沙图穆秀克《瑞竹堂经验方》中记：“治诸般砂石淋。琥珀二钱，研细，空心用葱白头浓煎汤调下，无问诸般淋证，一二服立效。”明代李时珍《本草纲目》中记：“石淋痛楚，便中有石子者。胡桃肉一升，细米煮浆粥一升，相和顿服即瘥。崔元亮海上方。”可见内治方剂多以利尿排石为主要治则。

对于泌尿系结石的外治法则分为炙法、导引法、导尿法等几类。其中，炙法是指以艾绒为主要材料，点燃后直接或间接熏灼体表穴位的一种治疗方法。唐代孙思邈《千金要方》中记：“石淋，脐下三十六种病不得小便，灸关元三十壮。又灸气门三十壮。又灸水泉三十壮(足大敦是也)。”导引法是通过患者体位导引和自主施加腹压促进结石排出，导尿法则是通过人为制造尿道内正压环境利尿，促进结石排出。唐代王焘《外台秘要》中记载了导引法：“一法：偃卧，令两足(应为手)布膝头，斜踵置尻，口纳气，振腹，鼻出气。去淋，数小便。二法：蹲踞高一尺许，以两手从外屈膝内入，至足趺上，急手握足五指，极力一通，令内曲入，利腰髋，疗淋也。”明代周之干《周慎斋遗书》中记载了导尿法：“沙淋，小水不得出，用猪尿胞一枚，口头入小竹管，内将口气吹满，用绳扎紧尿胞，插在尿孔内，解去所扎绳，将所吹气挤送在内，其尿自出无滞。”

综上所述，中医古代文献中针对泌尿系结石的治法以内科治疗为主，治则从最初单一的解痉止痛等对症治疗逐渐演变为利尿排石的对因治疗。外治法则处于辅助地位，以促进结石排出为主要目的，常用手段有通过患者体位导引和自主施加腹压促进结石排出的导引法和因结石阻塞导致尿潴留时应用的导尿术。

时至今日，利尿排石仍为治疗多数泌尿系统结石的基本原则，但临床医师的视角已经从被动等待结石排出转变为了主动期待结石排出。成熟的现代医学将泌尿系结石根据部位、成因、大小等进行了细致的分类，并针对不同类别制定了确切可行的治疗计划。例如，对于直径<0.6 cm、表面光滑、结石以下尿路无梗阻的上尿路结石，可采用药物排石治疗：尿酸结石需服用枸橼酸氢钾钠碱化尿液、口服别嘌呤醇控制尿酸水平；胱氨酸结石需碱化尿液、服用卡托普利预防结石形成；感染性结石需控制感染、口服氯化铵酸化尿液、并通过限制磷酸摄入与吸收以达到预防作用，与此同时应大量饮水，增加尿量。1980年，德国CHAUSSY首先采用体外冲击波碎石治疗尿路结石获得成功。具体方法为：通过X线或超声对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解并粉碎成细砂，随尿液排出体外。此方法现用于直径≤2 cm的肾结石或输尿管上段结石。相较于中医典籍中被动地施压排石，药物溶石和体外冲击波碎石则以更加主动地干预为特征，将结石溶解或震碎后，排石率将显著提高。此外，对于不适用上述治疗手段的上尿路结石，还可选择经皮肾镜碎石取石术、输尿管镜碎石取石术、腹腔镜输尿管切开取石等腔内治疗手段。

仅着眼于泌尿系统结石一病，就已经可以看到医疗手段划时代的进步，这不仅有赖于基础科学研究的硕果，使得化学方法、物理方法与医疗领域深度融合；同时体现出了临床医生在治疗疾病时坚持不懈的探索精神，将诊断与治疗一步步从体表探入腔内。

2 导尿术

东晋时期葛洪所著的《肘后备急方》是一部古代临床急救手册，其内容涵盖了大量内、外、妇、儿科急症的诊断和治疗方法。《肘后备急方》在外科学方面成就突出，对很多外科治疗手段加以创新，例如用桑皮线在肠吻合术中缝合断口、用腹腔穿刺术治疗腹水等[3]。值得注意的是，《肘后备急方》记载了我国中医典籍中最早的导尿技术：“小便不通，土瓜根捣汁，入少水解之，筒吹入下部。”由于文献记载模糊，我们无法从中获悉“筒”这一器械的具体材料或形态，以及该技术在实施过程中是否需要将“筒”插入尿道、插入尿道多深。因此，对于中医的治疗手段是否在魏晋时期就已经向泌尿系统腔道内进展，开辟了介入疗法的先河，或者只是依赖土瓜根汁的润滑作用引导尿液流出这一问题，答案依旧模糊。

至唐代，孙思邈在《备急千金要方》中记载的葱管导尿术则可以被明确视为腔内泌尿外科学的先驱。《备急千金要方》中记载：“凡尿不在胞中，为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，纳阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通即愈。”该术式以除去尖头的葱管作为导尿管，从尿道外口插入尿道三寸止，通过口向内吹气，制造膀胱内与膀胱外压强差，从而引导尿液流出，以达到治疗急性尿潴留的目的。孙思邈在文中明确记载了“导尿管”的制备方式和插入尿道的长度，以中空器械探入尿道的治疗方式明确了其实为腔内治疗手段的性质。葱管导尿术的优点还在于，葱管质地软，置入尿道中不易对尿道造成医源性损伤；同时，大葱汁液本身的消毒、杀菌作用可以从一定程度上预防尿道感染。

继《备急千金要方》之后，由王焘编撰的另一唐代医学巨著《外台秘要》成书于唐天宝年间。《外台秘要》全书共40卷，收录的医方“上自炎昊，迄于盛唐”，约9 000余首，可谓“括囊遗阙，稽考隐秘”，集唐代以前医学大成，是现今研究唐代及以前中医成果的重要文献。《外台秘要》卷27引述了《救急方》中记载的导尿术：“救急主小便不通方：取印成盐七颗，祷筛作末，用青葱叶尖盛盐末，开便孔内叶小头于中，吹之令盐末入孔即通，非常之效。”是在葱管导尿术的基础上用以盐粒，其作用目的未明，主要导尿机制仍为制造膀胱内外压强差。

后世医家所用的导尿手段多在孙思邈所创的葱管导尿术上进行创新和改进，将制备导尿管的材料由“葱管”改为“翎管”，即羽毛的中空的茎状羽干，其质地较葱管韧，在插入尿道时或可方便操作。其后导尿术的沿革脉络大致可以二分，一是对导尿管内所置药物的创新，如明代杨拱《医方摘要》中所记：“用土狗一个炙研，入冰片、麝香少许，翎管吹入茎内。”在导尿时应用蝼蛄、冰片、麝香等药物，试图达到利尿、止痛的目的。然而，由于此类药物在导尿时的应用仅限于外敷，并且用量较少，可以合理推测其治疗效果并不理想，因此我们主要聚焦于导尿术沿革的第二脉络——在制造膀胱内正压的同时，营造外界负压环境，更有利于尿液流出。

元代罗天益在《卫生宝鉴》“胞痹门”中记：“良法治小便不通，诸药不效或转胞至死危困，此法用之，小便自出而愈。用猪尿胞一个，底头出一小眼子，翎筒通过，放在眼儿内，根底以细线系定，翎筒子口细杖子观定，上用黄蜡封尿胞口，吹满气七分，系定了，再用手捻定翎筒根头，放了黄蜡，塞其翎筒，放在小便出里头，放开翎筒根头，手捻其气，透于里，小便即出，大有神效。”即将翎管尾部系一猪尿胞，并将尿胞开口处封闭，然后从翎管口向猪尿胞内吹气，并以手封闭翎管口使气不外泄，造一“气球”。导尿时将翎管插入尿道内，并将猪尿胞内气体挤入膀胱。此时，猪尿胞、翎管和膀胱构成了一个封闭体系，且膀胱内呈正压，猪尿胞内呈负压，通过负压吸引作用引导尿液流出。这无疑是在孙思邈葱管导尿法的基础上作出的一个巨大创新。

明代及以后，上述的各种导尿术被更加广泛地应用于临床，李时珍《本草纲目》、王肯堂《证治准绳》、朱棣《普济方》、孙一奎《赤水玄珠》、张景岳《景岳全书》等医学著作中均以不同方式记载了当时应用的导尿术[4]。由此可推论，及至明代，导尿术的应用已经进入成熟期，获得了广泛的理论及实践认可。在这一发展沿革的脉络里，我们可以肯定地得出结论，由唐代医学家孙思邈提出的葱管导尿法扮演了重要的开创者角色，其原因在于，此术式的诞生孕育了泌尿系统疾病腔内介入治疗的最初构想。

以公元652年的微光为始，1 000余年后，不满足于单纯体表检查的临床医师仍旧在不断寻找着能够帮助他们探查空腔脏器的特殊医疗器械。导尿管、尿道扩张器、膀胱结石取出钳……当泌尿外科医生终于进入了泌尿系统腔道，他们却并不止步于此。从目不能视，到眼手并用，我们经历了更加曲折的探索。1795年，德国BOZZINE首先提出内窥镜的设想。1804年，他试图以烛光作为光源，使神秘的膀胱内部结构暴露在医生的视野中。然而，微弱的烛光并没有办法满足医生们的需求。1876年，NITZE在此基础上做出改进，将膀胱镜的光源更换为燃热铂金丝，它相较于烛光更加清晰明亮，却因管状视野限制了医生对膀胱内部结构的全面观察。1879年，在NITZE的工作基础上，LEITER通过在膀胱镜端植入直角三棱镜解决了管状视野的限制，制成了世界上第1台真正的内腔镜，成为泌尿外科领域一次划时代的进步。1880年EDISON发明电灯泡后，电灯装置替代燃热铂金丝成为了膀胱镜的光照来源，进一步解决了膀胱镜的照明和视野这两个难题。然而弊端仍然存在，电灯泡的照明效率低，在发光同时产生的过量热能增加了膀胱镜操作烫伤患者的风险。膀胱镜发展史上另一次划时代的进步是以20世纪60年代光导纤维的研发为标志，光导纤维的优势在于其全面的照射角度和高效的光能传输，这一技术的引入不仅能进一步满足视野观察，并且使膀胱镜在腔内摄像和录像成为可能，腔内泌尿外科器械趋于进一步的成熟和完善[5]。

当我们的视线终于穿过狭窄的尿道进入膀胱，更大胆的设想也被付诸实践。“手术膀胱镜”在满足“观察”需求的同时，还可以提供“动手”平台，使得医生能够通过膀胱镜检查完成部分治疗操作，为经尿道切除膀胱肿瘤和前列腺提供了机会。此后，作为泌尿外科领域微创医疗技术的代表，腔内泌尿外科逐渐成长为了一个新兴、独立的朝阳专业。输尿管镜、经皮肾镜、经尿道电切术，科学的进步协助人类在泌尿系统的每一个腔道都留下了勋章，创新的医疗器械和医疗理念不断向传统守旧的治疗技术发起冲击，高调地宣布微创时代的来临。今天，经过40年的飞速发展，我国的腔内泌尿外科技术已经达到世界水平，然而，我们绝不能忘却我们的祖先在1 000多年前手持一根细嫩的葱管，小心却又大胆地向尿道探入。“深三寸”，一个如此短暂的距离；“微用口吹之”，一个如此微弱的动作——它们形貌脆弱，似乎背负着必然被时间抹除的命运；它们却生来坚强，用浑厚漫长的声音诉说着祖辈的智慧，惊喜而又必然地在历史的长河中引起了共振，其声鸣响，回转不绝。

3 其他泌尿外科疾病的治疗

除上文中重点表述的泌尿系统结石和导尿术之外，中医古代典籍中还对其他泌尿外科疾病的治疗有所记载，内容多以男科疾病为主。包括漏针法治疗鞘膜积液“水疝者，其状肾囊肿痛，阴汗时出，或囊肿状如水晶，或囊痒而搔出黄水，或少腹按之作水声，得之于饮水醉酒，使内过多，汗出而遇风寒湿之气，聚于囊中，故水冷令人为卒疝，宜以逐水之剂下之(外有漏针法，恐误不录)。”(金·张从正《儒门事亲》)。外敷法治疗阴囊外伤“凡阴囊被人扯脱者，用鸡子黄油涂，以金毛狗脊毛薄摊于上，次封口药，又用散血膏敷贴外，却用中叶金锁匙、紫金皮水煎服，洗用紫苏叶煎水洗。凡阴囊处，有青黑紫色肿者，用补肉膏敷贴，或用定痛膏加赤芍、草乌、良姜、肉桂各少许，打和，用韭叶砍烂，同药贴。如无韭叶，葱叶亦可，仍服利小便药。”(明·王肯堂《证治准绳·疡医》)。包皮切开治疗包茎“大人小孩，龟头有皮裹包，只留细孔，小便难沥。以骨针插孔内，逐渐撑大。若皮口稍大，用剪刀，将马口旁皮，用钳子钳起，量意剪开，速止其血。或用细针穿药线在马口旁皮上穿过约阔数分，后将药线打一活抽结，遂渐收紧，七日皮自豁，则马口可大矣。”(清·赵濂《医门补要》)等。

在我国，泌尿外科既是一个拥有着悠久历史的古老学科，亦是一个发展正盛的新兴学科。距今2 000余年前成书的中医古籍中就已存有对泌尿外科疾病的相关记载，而至唐代首现于文献中的葱管导尿法则为祖国医学在泌尿外科领域的探索更添建树——这一技术远早于西方记载，是医学史上最早的软管导尿术。

把握时代的脉搏固然不易，代表着每一代医学人的进步之心，而谨记历史的来路也同样重要：现在的我们不会停止探索，是因为过去的我们也从不真正满足。人们惯于为美而惊叹——我们惊叹于泛起微波的湖水，是因为看过它冻结、干涸的过去；我们惊叹于百草丰茂的园林，是因为看过它萧索、无形的枝桠；我们惊叹于今天挽救生命的医学，是因为看过那些生于迷蒙和混沌中的人们，在生命消逝之际投射出绝望、无助的目光。也正因为此，我们才会选择在寒冷处迎接温暖，在黑暗处迎接光明，在医疗科技发达的今天，迎接承载着更多可能性的明天。