膀胱非上皮性良性肿瘤19例手术疗效

林 灯，叶烈夫，杨泽松

(1.福建省立金山医院泌尿外科，福建福州 350001;2.福建省立医院泌尿外科，福建福州 350028)

膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤之一,可分为上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤。膀胱上皮性肿瘤临床多见，而膀胱非上皮性肿瘤临床上少见，仅占原发膀胱肿瘤1%～5%[1]，手术治疗是其主要治疗方式。本文总结了2013年1月至2018年10月我院收治的19例膀胱非上皮良性肿瘤的手术治疗体会并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组患者共19例，其中男9例，女10例。年龄29～62岁，平均(45.26±10.15)岁。患者均行影像学检查:B超检查发现16例，其中12例为无任何临床症状，2例伴有尿频、尿急，2例有排尿后心悸、头痛、头晕、大汗、血压高等症状；其余3例因下腹疼痛不适分别行计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查发现2例、行核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查发现1例。所有患者均行膀胱镜检查，肿瘤单发18例，多发1例；肿瘤大小0.3～5.0 cm，平均(2.57±1.26)cm；发生部位：膀胱三角区2例，后壁4例，左侧壁6例，右侧壁4例，膀胱顶前壁2例，膀胱颈部1例；膀胱镜下肿瘤形态描述：圆形光滑隆起状且表面黏膜正常者10例，膀胱内壁局部隆起不光滑2例，团块状5例，滤泡状2例。所有患者行尿脱落细胞学检查均为阴性。

1.2 治疗及随访

1.2.1术前准备 19例膀胱非上皮良性肿瘤均行计算机断层扫描尿路造影术(computed tomography urography，CTU)及膀胱镜检查，5例患者术前怀疑膀胱副神经节瘤，术前服用哌唑嗪2周以上至患者感鼻塞、四肢温暖湿润。血压控制在<140/90 mmHg，心率<90 次/min，术前静脉扩容3 d以上。19例患者术前检查评估均未见明显手术禁忌证。

1.2.2手术方法 19例膀胱非上皮良性肿瘤患者均行手术治疗。

经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURbt)(7例)：患者均取截石位，F26号STORZ膀胱电切镜边进镜边观察，见肿瘤均向腔内生长，单发6例，多发1例。单发者分别位于膀胱左侧壁2例，膀胱颈、膀胱右侧壁各1例，膀胱三角区2例。肿瘤大小0.3～3.0 cm，平均(1.54±1.01)cm。其中1例术中行双侧输尿管支架管置入，预防损伤输尿管口。多发者1例，位于膀胱三角区及左侧壁。切除深度以完整切除肿瘤为准，5例达肌层，2例行全层切除，可见膀胱外脂肪(图1A、B)。

A：彩超观显示，膀胱右侧壁下探及一低回声包块，大小约1.5 cm×1.2 cm，包膜光滑，基底部位于膀胱壁;B：电切膀胱镜观显示，膀胱侧壁见一肿物向腔内凸起，大小约1.5 cm×1.5 cm，膀胱表面被覆正常黏膜、瘤基部宽的实性肿块。

开放膀胱部分切除术(8例)：术前予CTU及膀胱镜判断膀胱肿瘤大致位置，8例肿瘤均向膀胱腔外生长，膀胱左侧壁3例、后壁3例、三角区1例、顶前壁1例，肿瘤平均大小2.0～5.0(3.33±0.99)cm。其中1例肿瘤因与左侧输尿管口较近，术前行支架管置入左侧输尿管。8例患者取腹部正中切口，腹膜外入路逐层分离至膀胱，术中由术者通过触诊判断膀胱肿瘤位置，钝性锐性相结合完整切除肿瘤。分层缝合膀胱黏膜、肌层及浆膜层(图2C)。

腹腔镜下膀胱部分切除术(1例)：术前CTU及膀胱镜判断膀胱肿瘤于右侧壁，大小约2 cm，为向膀胱腔外生长。采用经腹腔入路，患者平卧位，充分显露盆腔及膀胱的解剖结构。沿肿瘤边缘完整切除肿瘤。然后用3-0的倒刺线分两层缝合膀胱切口。

腹腔镜膀胱镜双镜联合膀胱部分切除术(3例)：术前CTU(图2A)及膀胱镜(图2B)判断膀胱肿瘤位置，膀胱左后壁、顶前壁、右侧壁各1例，肿瘤平均大小2.0～4.0 cm，平均(3.16±1.04)cm。术中患者取截石位，经腹腔入路，同腹腔镜步骤建立气腹，腹腔镜下未能见到膀胱肿瘤。F22号STORZ膀胱镜进入膀胱，膀胱镜光源正对并辅助定位肿瘤，此时往膀胱注水约300 mL生理盐水，腹腔镜下选择在光源最强处沿肿瘤边缘约0.5 cm完整切除肿瘤，分层缝合膀胱黏膜、肌层及浆膜层(图2C)。

图2 膀胱肿瘤患者术前CT(A)及膀胱镜定位(B)下腹腔镜肿瘤切除(C)

2 结 果

19例患者均手术成功，其中7例行经尿道膀胱肿瘤电切术，8例行开放性膀胱部分切除术，其余4例行腹腔镜膀胱部分切除术，其中3例膀胱镜联合腹腔镜行膀胱部分切除术。

术后病理报告4例异位前列腺、7例平滑肌瘤、6例副神经节瘤、2例子宫内膜异位(图3)。术后患者第3个月复查增强CT及膀胱镜检查，之后每年行一次泌尿系彩超检查，随访5～60(31.15±13.94)月，均未见复发。

图3 平滑肌瘤(HE，×200)(A)、副神经节瘤(B)、子宫内膜异位(C)及前列腺异位膀胱(D)病理镜下观(HE，×400)

3 讨 论

膀胱非上皮性肿瘤发生于膀胱的间叶组织，主要来源于神经、淋巴、血管及肌肉等。此类肿瘤临床上少见，可分为良性及恶性。其中非上皮性良性肿瘤包括平滑肌瘤、血管瘤、横纹肌瘤、纤维瘤、副神经节瘤、畸胎瘤等[2]，临床上以平滑肌瘤相对常见。

膀胱非上皮性的良性肿瘤中膀胱嗜铬细胞瘤可出现排尿性晕厥、血尿、发作性高血压及子宫内膜异位症(可为排尿困难、耻骨上疼痛及周期性的尿路刺激)等典型症状，其他类型患者可无任何临床症状[3]。膀胱非上皮性肿瘤发病率低，手术治疗为主要手段,目前主要有TURbt、开放性膀胱肿瘤切除、腹腔镜下膀胱肿瘤切除等手术方式。

TURbt可适用于膀胱非上皮良性肿瘤向腔内生长的治疗，尤其是位于三角区及颈部的肿瘤。行TURbt治疗的患者较开放膀胱手术及腹腔镜膀胱肿瘤手术切除用时少、出血轻、出院时间早。手术操作也相对简单，患者术后恢复快。但膀胱非上皮性肿瘤瘤体位置深，多数长在黏膜下层甚至向膀胱腔外生长，TURbt彻底治疗肿瘤可能穿透膀胱腔，引起尿液盆腔外渗。近来有学者发现TURbt治疗非上皮性肿瘤不符合无瘤原则，易造成瘤体残留[5]。如肿瘤体积不大，可考虑采用整块切除技术[6]。尤其对于膀胱副神经节瘤的治疗，因行TURbt可刺激瘤体造成血压明显波动，增加手术危险，因此膀胱副神经节瘤不推荐行TURbt[7-8]。但也有学者提出对于直径<3 cm的局限性膀胱副神经节瘤经过充分术前准备，经尿道手术安全、有效且创伤小[9-10]。临床上对于在膀胱镜及影像学上难以准确判断膀胱肿瘤性质且肿瘤较小向腔内生长的病例，有时误诊为膀胱癌而行TURbt术。本组1例膀胱副神经节瘤术前无高血压、头晕等临床症状，术前未行扩容等准备，误诊为膀胱癌，行TURbt治疗，术中无血压波动，生命征平稳，考虑为无功能性膀胱副神经节瘤。膀胱副神经节瘤有特征性质的影像学表现[11]。笔者认为术前需充分了解病史并且行影像学及膀胱镜检查评估肿瘤位置、大小、生长方式，来决定是否行TURbt治疗。

开放膀胱部分切除术治疗可适用于膀胱非上皮性肿瘤的治疗，尤其肿瘤位于膀胱顶壁及侧壁者。术中可根据术者手指触碰肿瘤的感觉，引导切除膀胱肿瘤的范围，如不能触及肿瘤，可切开膀胱探查切除肿瘤。但开放性膀胱手术也存在不足：术后疤痕长，伤口疼痛持久，皮肤感觉异常等，较TURbt手术相比切除用时较长、出血较多、住院时间长等。

单纯腹腔镜膀胱部分切除手术尤其适用于膀胱肿瘤向膀胱腔外生长的患者。经腹腔腹腔镜手术空间大、图像清晰、止血可靠，与开放手术疗效相当，同时具有切口小、创伤轻、出血较少、术后恢复快等微创手术优点[12]。但不利之处在于术中术者无法靠手指感受，准确判断肿瘤位置，对于腹腔镜新手来说有一定难度，存在误切入瘤体组织的风险。我们认为术前需行影像学及膀胱镜检查对肿瘤位置、性状、大小及手术难度进行充分评估。对于膀胱肿瘤向膀胱腔外生长的可直接行腹腔镜下手术治疗，而膀胱肿瘤腔外凸出不明显的患者，单纯腹腔镜下可能无法准确判定肿瘤位置，我们建议采用腹腔镜联合膀胱镜辅助定位进行手术。

腹腔镜加内镜双镜联合治疗可应用于多个领域[13-15]，但双镜联合治疗膀胱非上皮性良性肿瘤报道不多[16]。我们的体会是先行膀胱镜检查，明确膀胱肿瘤的位置、大小，对于肿瘤靠近输尿管口的，可留置输尿管导管，避免输尿管的损伤[17]。根据影像学定位，腹腔镜手术中先将患侧膀胱壁与周围组织充分分离，完全游离出肿瘤所在的膀胱壁。当腹腔镜下观察膀胱肿瘤不明显时，应同时结合膀胱镜寻找，此时可调暗腹腔镜光源亮度，利用膀胱镜光源辅助定位肿瘤。双镜联合手术治疗的优势在于：①较开放手术伤口小、手术时间短、术后恢复快、出血较少、住院时间短等；②较单纯行腹腔镜手术能准确定位肿瘤瘤体，避免切入瘤体，且完整切除肿瘤，也可避免定位不准确切除过多正常膀胱壁；③对于膀胱副神经节瘤患者，沿着肿瘤边缘切除，避免挤压肿瘤，可减少术中血压波动；④缝合过程中可观察进针位置避免损伤输尿管及减少尿漏的发生，缝合后可直观检验缝合质量。双镜联合治疗的不足之处在于费用高且需要有经验助手配合。

膀胱非上皮性肿瘤的手术方法较多，手术方式的选择需充分衡量患者的具体情况，包括：充分评估肿瘤位置、性质、大小、患者期望值、经济情况等。因膀胱非上皮良性肿瘤来源于间叶组织，经尿道电切可能存在瘤体残余风险，一般建议以开放手术及腹腔镜下完整切除肿瘤为原则。对于术前考虑为膀胱嗜铬细胞瘤，术前充分准备，笔者认为腹腔镜膀胱镜双镜联合行膀胱部分切除术较其他术式安全且可完整切除肿瘤。

膀胱非尿路上皮性良性肿瘤大多预后良好，少有复发的报道。本组膀胱非上皮性良性肿瘤19例均行手术治疗，术后第3个月行CT复查，以后每年一次CT检查，随访2～5年均未见复发。

综上所述，膀胱非上皮性良性肿瘤临床少见，手术为主要治疗方法，根据膀胱肿瘤生长位置、大小、生长方式来选择合适的手术方式，对于腹腔镜下外凸不明显的肿瘤我们推荐行腹腔镜膀胱镜双镜联合行膀胱部分切除术，尤其膀胱嗜铬细胞瘤的治疗，可完整切除肿瘤，术中、术后并发症低，复发少见。