导师中西医结合治疗更年期功能失调性子宫出血的思路浅析

2021-11-30党慧敏尚红艳

云南中医中药杂志 2021年11期

党慧敏尚红艳

摘要：更年期功能失调性子宫出血多为无排卵性功血，可归于中医“崩漏”的范畴。其病机有肾虚、脾虚、血热、血瘀等，易形成虚实夹杂之证。刘艳巧教授认为临床治疗宜“急则治其标，缓则治其本”，基本方法是“塞流、澄源、复旧”。治疗过程中可根据不同证型分证型治疗，并根据中药的特点精准用药，必要时联合西医治疗，可取的良好效果。

关键词：更年期;功能障碍性子宫出血;中西医结合治疗;名医经验

中图分类号：R711.74 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）11-0095-05

更年期功能失调性子宫出血多为无排卵性功血[1]。因卵巢功能的衰退，剩余卵泡对于FSH的敏感性降低，雌激素分泌减少，对垂体的负反馈减弱而致FSH和LH不断升高，LH峰消失，不能排卵，出现月经失调[2]。临床表现多样，包括月经周期、行经期、经量发生紊乱。中医可归于“崩漏”的范畴。

刘艳巧，教授，全国第四批名老中医药专家学术经验继承人，全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。在中西医结合治疗妇科疾病方面具有深厚造诣，擅长中西医结合诊治不孕不育、月经不调、绝经期综合征、复发性自然流产、子宫内膜异位症，多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等妇科疾病。刘教授在治疗过程中根据不同证型分证型治疗，精准用药，现将刘教授治疗更年期功血的经验总结如下。

1 病因病机

外感、内伤、情志不舒等原因均可引起脏腑功能失调、气血阴阳失和，进而引发本病本病。刘教授认为，本病的病机分为虚实两端，虚证包括：肾虚封藏失职，脾虚统摄无权;实证包括：热伤冲任，扰动血海，寒凝或热灼致瘀，瘀血内阻，血不循经;最终导致冲任损伤，不能制约经血，胞宫蓄溢失常，经血非时而下。

1.1 肾虚为本 “肾者主蛰，封藏之本，精之处也” 。肾藏精，主生殖，为封藏之本，藏精于肾，使月经应时而下。肾中精气充盈到一定程度时产生一种精微物质即天癸，古人称“无形之水”。天癸藏于肾，随肾气消长而变化。肾气初盛，天癸亦微;肾气渐衰，天癸乃竭[3]。在肾气盛、天癸至、任冲通盛、脏腑经络气血共同作用于胞宫的情况下，胞宫才能藏泄有度，形成规律的月经。“肾—天癸—冲任—胞宫”轴调节着女性的生殖节律与月经的发生[4]。《素问·上古天真论》记载：女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，……“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。更年期女性肾气亏虚，天癸将绝，封藏失司，冲任不固，不能制约及调摄经血，即“肾—天癸—冲任—胞宫”轴功能失常，因此经血非时而下[5]。

1.2 脾虚脾为后天之本，气血上化之源，主运化，主统血。脾虚则统血无权，血溢脉外。素体脾虚，或忧思伤脾，或饮食劳倦损伤脾气，导致中气下陷、冲任不固，不能摄血，发为本病。《万氏妇人科》“妇人崩中之病，皆因中气虚，不能收敛其血”。清代沈金傲的《妇科玉尺》云：“忧伤脾，不能摄血，致使经血妄行[6-7]。

1.3 血热素体阳盛，或情志不舒，肝郁化火，或感受热邪，或嗜食辛辣，致火热内盛而迫血妄行;素体阴虚，或因经、带、胎、产、久病等经历，伤及阴血，阴虚火旺，扰动血海而经血失约[8]。

1.4 血瘀肝郁而气滞、积冷胞中、产后邪气侵袭血室、素有症瘕或跌扑损伤，均可致冲任二脉瘀阻，血不循经，非时而下。《血证论》记载：“女子胞中之血，毎月一换，除旧生新，旧血即瘀血，此血不去，便阻化机。” 《妇科玉尺》记载：“血属阴，静则循经荣内，动则错经妄行。凡人七情过极则动五志之火，五志之火亢甚，则经血暴下，久而不止，谓之崩中…”[9]。

总之，本病因病机复杂多样，刘教授认为本病涉及多脏腑及气血经络，易形成虚实夹杂的兼证。

2 更年期功血治疗

2.1 中医治疗

2.1.1 治疗原则导师对于本病的治疗认为可按照崩漏的治疗，基本的原则是“急则治其标，缓则治其本”，遵循“塞流、澄源、复旧”的治则。

“塞流”即止血以固本，是治疗崩漏的当务之急。宜固摄升提，避免辛温行血致失血过多引起阴竭阳脱;治漏宜养血行气，不可固涩止血成瘀[10]。暴崩之际，当立即止血以防脱，首选补气摄血、收敛固涩止血法。止血应当视证型的虚实寒热来决定。虚者补而止之，实者泻而止之，寒者温而止之，热毒清而止之，并非专事滞涩所能获效。“澄源”即辨证求因，澄清本源之意，是治疗崩漏的重要阶段，血止或病缓时，应当根据不同的证型辨证论治，刘老师强调切忌不问缘由，一味投寒凉或温补之剂，或专事滞涩，导致“虚虚实实”。“复旧”即调理善后之治，根据其气血之盛衰，脏腑之虚实，多从调理肝脾，益肾固本入手，本固血充则经水自调。历代医家认为崩漏之后当调理脾胃，化生气血，使之康复。近代研究指出，补益肾气，重建月经周期，才能使得崩漏得到彻底的治疗[11]。“塞流”、“澄源”、“复旧”此治崩三法，在临床应用时不能截然的分开，往往是塞流需澄源，复旧当固本。具体治疗方法如下。

出血期的治疗（塞流为主，结合澄源）：崩漏首先应辨明虚、实、寒、热，一般经血量多势急，继而淋漓不止，色淡质稀者多属虚;经血非时暴下，色鲜红或深红，质稠者多为实热;淋漓不尽，血色紫红质稠，多为虚热;月经时来时止，多少不定，或淋漓不止，色暗有血块者多为虚热或血瘀。崩漏病史较长者，往往虚实夹杂;热证多而寒证少，即便是热亦是虚热为多，但发病初期可为实热，失血伤阴则转为虚热。临证时，根据辨证选择适当的治疗方法，而不是一味应用固涩止血药物。

血止后治疗（复旧为主，结合澄源）：崩漏发病过程中，常因病机转化而气血同病，多脏受累，崩和漏互为因果，在治疗过程中应当辨证求因、审因论治，更要抓住肾虚为主的基本病机，不忘补肾治本調整周期[12]。“复旧”是治疗崩漏的重要过程，不同年龄其目标不同。治疗围绝经期崩漏，目的是控制出血量，补肾疏肝扶脾，固冲任，防止崩漏复发，协调脏腑功能，预防子宫内膜病变，延缓衰老[13]。

2.1.2 辨证论治思路

2.1.2.1 重视先天，补肾固冲肾寓元阴元阳，主封藏，主二阴，肾气盛则任脉通、太冲脉盛，月事才能按时而下。更年期妇女肾气渐衰，加之产育劳损、房事不节，真阴真阳亏虚，封藏失司，任脉虚衰，太冲脉衰少，冲任不能固摄精血，月经非时而下[14]。导师以补肾固冲，调经止血之法治疗。选六味地黄丸合圣愈汤加减，方药如下：熟地，炒山药，山萸肉，茯苓，当归，白芍，黄芪，党参，偏于肾阴虚加黄精，女贞子，旱莲草等，枸杞子等，偏于肾阳虚加杜仲，川断，桑寄生，菟丝子等，根据不同情况可加用理血止血药。

2.1.2.2 培补后天，固冲调经脾为为气血生化之源，主统血摄血。脾的运化功能正常，气血生化有源，冲任二脉才能充盛。脾气健旺，才能统摄有度，冲任功能正常，经血依时而下。若忧思、劳倦、饮食伤脾，导致中气下陷、冲任不固、血失统摄，则经血非时而下[15]。导师认为治宜健脾养血，固冲调经。以四君子汤合固冲汤加减，方药如下：党参，茯苓，白术，黄芪，山萸肉，白芍，茜草，煅龙骨，煅牡蛎，当归，炒山药，炙甘草，久漏不止者可加炒蒲黄，藕节，出血量大可加升麻，加重黄芪用量，并根据兼证随症加减。

2.1.2.3 清热凉血，固冲止血《伤寒明理论﹒热入血室》谓：冲之得热，血必妄行。"热伤冲任，迫血妄行，遂致崩漏。素体阳盛，或嗜食辛辣厚味，或暴怒伤肝、肝阳上亢、气机逆乱，扰动血海而致经血非时妄行者，为实热证;素体阴虚，或产育、久病、失血暗耗阴血，加之更年期肾水虚衰，阴虚生内热，热扰冲任血海发为崩漏者，为虚热证[16]。导师主张实热证应清热降火，凉血调经，以清经散加减，方药如下：丹皮，骨皮，白芍，熟地，青蒿，黄柏，知母，茯苓，焦栀子，藕节;虚热者应养阴清热，凉血调经，以保阴煎加减，方药如下：生地，熟地，白芍，地骨皮，侧柏叶，丹皮，黄芩，川断，山药，甘草。下血如崩者可加棕榈炭、血余炭等固冲止血，心烦、胁胀、失眠者可加柴胡，夏枯草，酸枣仁，夜交藤疏肝除烦安神，伴烦躁、头晕等阴虚阳亢症状者可加龟版，鳖甲，生牡蛎等滋阴潜阳。

2.1.2.4 通因通用，化瘀止血经期产后余血未尽，或感受外邪、邪与血结，瘀阻冲任、血不归经，致崩漏发生。临床表现阴道出血多，色暗质稠有血块，小腹坠痛或刺痛，舌质黯或有瘀点，脉弦涩有力者为血瘀证[17]。宜活血化瘀，固冲止血。以桃红四物汤加减：熟地，当归，白芍，桃仁，红花，黄芪，党参，白术，山药，茜草，仙鹤草，三七粉（冲服）、乌贼骨、升麻。经性腹痛者加延胡索、香附理气止痛，瘀久化热、口渴心烦者加丹皮，黄芩，炒地榆凉血祛瘀。

2.1.3 精准用药在选药之前，导师主张要明确各种药物药性的寒、热、温、凉，功效的主次，归经的不同。

止血药中有收敛止血药（如仙鹤草，多种炭，赤石脂等），凉血止血药（如侧柏叶，地榆，大蓟，小蓟等），活血止血药（如蒲黄、益母草、三七等），温经止血药（如艾叶，炮姜，鹿角胶等），养血止血药（如阿胶），养阴止血药（如女贞子，旱莲草等），临床上应当根据不同的出血性质加以应用。另，炭类的止血药过用可能导致血脉凝涩而成瘀，故在应用时应中病即止，不可过度、过久使用。

补血药中，有温燥类的如：当归、川芎等，其特点是走而不守，辛燥走窜，血虚而寒滞者可以应用，阴虚而血热或出血量过多者则不宜用，以免温热动血，反而导致出血量增加。有凉润类的，如白芍，熟地，首乌等，其特点是守而不走，阴虚血燥者益用，且有滋养止血之功。一般来讲，崩漏者应选用守而不走的药物。经过恰当的配伍达到补而不滞，泻而不伤。

活血药中益母草，三七，蒲黄则祛瘀止血，适用于崩漏有瘀或有癥瘕者。

中药既有性味、功效主治的不同，又有归经的迥异。临床应用时，可根据病变的脏腑不同，选择不同归经的药物，如属肾虚不固者，应使用入肾经的菟丝子，川断，桑寄生，杜仲等补益肾气、固涩止血的药物;而属脾虚不摄血者，则当选用入脾经的药物，如党参，黄芪，白术等健脾益气、固摄止血药物，但应以平和为期，不可太过升散。

2.2 西医治疗导师常常强调本病的治疗一定不能只拘泥中医的诊治思路，应根据出血量及出血原因，结合现代医学的治疗方法，尤其对于出血较多及出血时间较长的情况，可选择不同作用机制的西药，与中药合用，更好地取得“急则治其标”的治疗效果，导师在临床上常常使用的止血药如：止血敏，止血芳酸，氨甲环酸等;由于内分泌因素导致的阴道异常出血也常采用性激素类药物止血，常见的有雌激素、孕激素使用方法上包括单纯应用及序贯应用，常用的药物包括：戊酸雌二醇，黄体酮胶囊，地屈孕酮及一些雌孕激素复合剂如：妈富隆，克龄蒙等。

3 典型病案

马某，女，43岁，已婚，农民。2019年11月20日初诊。主诉：月经紊乱2年余，加重伴月经淋漓不断1月余。12岁初潮，既往月经基本规律，28-30 d 1行，行经5-6 d，量色质均可，白带正常，无异味及瘙痒。孕3产2，曾人流1次。近2年来，无明显诱因出现月经紊乱，月经周期不规则，15～40余d 1行，行经5-20 d，甚则淋漓不断，色暗红，量多，无血块及痛经，不伴发热、腹痛、恶心、呕吐等症状。曾就诊于西京医院给予口服避孕药治疗，症状有所好转，停药后病情再次反复。现症：末次月经2019年10月27日，淋漓不断，持续至今，现量少，色褐，无血块及痛经，双下肢轻度浮肿，四肢乏力，纳食及睡眠可，小便正常，大便偏稀，5～6次/d。口唇及眼睑淡白，舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。查血常规：HB：81 g/L。B超：子宫及卵巢未见明显异常，子宫内膜厚0.6cm。中医诊断：（1）崩漏（脾肾两虚）。（2）虚损（气血亏虚）;西医诊断：（1）功能失调性子宫出血。（2）中度贫血。治疗上，西药给予铁剂、叶酸、维生素B12等造血原料以纠正贫血;中医辨证为脾肾两虚，治疗上以补肾健脾、固冲止血为大法，开方如下：炙黄芪30 g，熟地15 g，山萸肉15 g，焦杜仲15 g，川斷15 g，荆芥炭15 g，仙鹤草30 g，贯众10 g，鹿角胶15 g，阿胶15 g，炙甘草6 g，5剂，水煎服，日1剂。嘱患者5日后复诊，如服中药后不减少或有增多，随时就诊，考虑加用激素止血。

二诊：2019年11月26日。服药后，阴道出血基本停止，四肢乏力，症状较前有所减轻，偶有头晕，纳食及睡眠可，小便正常，大便成型，1～2次/d。口唇及眼睑淡白，舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉细弱，下肢仍轻度浮肿。行B超检查：子宫内膜厚0.9cm。给予地屈孕酮10 mg，口服，每日2次，每次1片，连服10 d。现出血已基本停止，故将治法调整为：益气养血，补肾调冲。开方如下：熟地12 g，炒山药30 g，山萸肉15 g，当归12 g，白芍15 g，黄精12 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，黄芪30 g，仙鹤草30 g，焦杜仲12 g，川断12 g，茯苓15 g，枸杞12 g，败酱草15 g，菟丝子15 g，14剂水煎服，日1剂。服中药同时，加服铁剂及维生素B12促进贫血纠正。

三诊：2019年12月10日。地屈孕酮连服10 d后停药3 d后月经来潮，量不多，色鲜红，有血块，小腹轻微胀痛，纳食及睡眠均可，小便正常，大便偏稀，眼睑及口唇色较前红润，下肢浮肿减轻。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉滑。现月经来潮，为防止此次月经淋漓不断，同时诱导此次正常周期，以化瘀养血止血、补肾固冲为大法，开方如下：熟地12 g，炒山药30 g，山萸肉15 g，当归12 g，白芍15 g，黄精12 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，黄芪30 g，茯苓12 g，白术10 g，菟丝子15 g ，败酱草15 g，贯众炭10 g，茜草炭12 g，荆芥炭15 g，10剂水煎服，日1剂。自月经周期第5 d开始服用，连服10剂，同时嘱患者监测基础体温。

四诊：2019年12月24日。服用后月经7 d干净，基础体温测量示连续3 d保持在36.6℃以上，BBT测定提示有排卵，现症：无阴道出血，白带量可色正常，纳食及睡眠均可，小便正常，大便偏稀，眼睑及口唇色淡白，下肢浮肿较前减轻。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。患者本次有自发排卵，现处于经间期，以脾虚气血不足表现为主，治疗上以健脾养血，固冲调经为大法，药物如下：党参12 g，黄芪30 g，茯苓12 g，白术10 g，熟地12 g，炒山药30 g，山萸肉15 g，当归12 g，白芍15 g，焦杜仲15 g，川断15 g，炒蒲黄15 g，仙鹤草30 g，桑寄生15 g，10剂水煎服，日1剂。

五诊：2020年1月7日。月经于1月3日来潮，今日已基本干净，复查血常规，HB：117 g/L。現症：阴道少量出血，无腹痛、发热等症，纳食及睡眠均可，二便正常，眼睑及口唇色可，下肢无明显浮肿。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉稍滑。现患者基本月经正常，给予妇科养荣胶囊及加味八珍益母膏序贯服用，各用12 d。观察患者病情变化，不适随诊。

按：本病案中，患者系围绝经期妇女，女性在这一阶段由于卵巢功能的衰退，剩余卵泡对垂体促性腺素的敏感性下降，雌激素分泌量锐减，对垂体的反馈减弱，呈现出FSH和LH不同程度的增高，从而导致FSH/LH峰消失，不能正常排卵，从而出现不规则的阴道出血[18]。中医认为，围绝经期妇女，肾气渐弱，天癸不足，封藏失职，冲任不固，导致经水非时而下，出现崩漏，而久病多夹瘀，故往往辨证为脾肾两虚兼有瘀血，在治疗上以健脾补肾、化瘀固冲止血为大法。在出血量多日久的情况下，当遵循治疗崩漏治疗原则之“急则治其标、缓则治其本”，现以塞流止血为主。

参合四诊，初诊时，患者证属肾虚血瘀证，就诊时，因出血量多，经期延长，月经淋漓不尽，而出现贫血，故治疗上以西药给予铁剂、叶酸、维生素B12等造血原料以纠正贫血;中医治疗上以补肾健脾、固冲止血为大法。方中重用黄芪益气补血、升提止血;熟地、山萸肉、焦杜仲、川断、仙鹤草补肾固冲止血;鹿角胶、阿胶温阳补血兼可止血，胶质黏腻固涩力强;贯众即可止血又可清热化瘀。全方共奏益气升阳、化瘀止血之效，以达“塞流”目的。

二诊时，用药后出血基本停止，但气随血脱，气血两亏，因此应当以益气养血、补肾调冲为主，以起到“澄源、复旧”的目的。方中以黄芪四物汤以补气养血;女贞子、旱莲草滋阴补肾;熟地，山药，山萸肉，川断，菟丝子，枸杞，仙鹤草补肾固冲;黄精健脾养血，补而不滞，茯苓健脾安神，败酱草清热解毒，防止出血时间过长造成感染。上药配合，以期气血得充，冲任得固。三诊，月经再次来潮，为防止再次出血过多，守初诊之补肾固冲之法，再加上贯众炭、荆芥炭、茜草炭等固涩止血的药物。四诊，BBT监测本月有排卵，继续给予益气养血、补肾调冲药物，方法基本与二诊相似，促进黄体功能的维持。五诊，月经按期即转，经量可，行经期可，复查血红蛋白含量恢复正常，因崩漏一病容易反复，故改服中成药进一步巩固疗效。

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