杨生民教授平衡观学术思想在骨伤科中的应用

2021-11-30董树平曹玉举张鑫杰于鲲王振杨生民

云南中医中药杂志 2021年11期

董树平曹玉举张鑫杰于鲲王振杨生民

摘要：传承二百多年的洛阳平乐正骨在我国骨伤界占有重要的地位，全国名老中医杨生民教授作为平乐正骨的中坚人物，在继承平乐正骨学术思想的基础上融汇国内诸家之长形成了自己独特的学术思想，指出疾病的治疗是在追求一种平衡状态，骨正筋柔的筋骨平衡，力线正常的筋肌平衡，手法正骨的复位平衡，血顺肿消的气血平衡，其平衡观贯穿其中，总结归纳为：整体平衡筋骨和，手法调衡气血通，金针拨骨复于旧，行气活血、寒温并用肿痛消，动静结合强筋骨。

关键词：杨生民;平衡观;学术思想;名中医;平乐正骨

中图分类号：R683 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）11-0008-04

杨生民教授，主任医师，洛阳正骨医院特聘专家，全国名老中医杨生民教授工作室指导老师，全国第五批名老中医药专家学术经验继承指导老师，河南省中医药管理局首届青苗人才培养对象指导老师，从事临床一线及教学工作40余年，在中医手法治疗四肢骨折方面造诣颇深，复位效果接近手术复位效果，在中医保守治疗骨关节相关骨病方面经验丰富，疗效显著，提出骨伤科治疗的“平衡观”理论。本人有幸跟师杨生民教授3年，现对杨老师的学术思想总结如下，和大家一起分享，旨在共同学习和提高。

1 整体平衡，筋骨和

平乐正骨学术思想中强调“守平衡、促平衡，促进机体阴阳平衡。”其基本理论思想来源于《素问·阴阳应象大论》“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”这里的“本”应是本于阴阳。又《素问·至真要大论》说“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。即指出了中医治疗疾病的手段在于调理阴阳，通过促进“阴阳自和”的自我调节机制，以达到“阴平阳秘”。故平乐正骨在治疗疾病时特别注重阴阳的平衡。平乐正骨第五代传人高云峰先生在筋骨并重方面认为：“肢体损伤，先伤筋后伤骨，筋伤者，骨未必伤;骨伤者，筋必先伤，筋络强健，方能使关节清和;治疗筋伤一定要筋骨并重，不可顾此失彼”[1]。杨生民老师作为平乐正骨的中坚力量在继承平乐正骨学术思想的基础上重点强调平衡的重要性，强调“骨正筋柔”[2]无病无痛的初始状态。中医肾主骨，骨属于阴，肝主筋，属于阳，“骨正筋柔”，即肝肾平衡，也就是“阴阳平衡”的生理状态。杨生民老师指出人们在日常生活工作中通过运动增强了骨质、锻炼了筋肌，但在用力不当或姿势不正确的因素下，日积月累出现骨不正筋不柔状态，打破了原有的平衡，从而致使力线不正，关节退变加速，出现一系列的筋伤病的症状，最终归属于筋骨问题。无论是筋主骨从[3]抑或是骨主筋从都出现了最终的病理状态，打破了原有的“阴阳平衡”状态，据此杨生民老师提炼为“平衡观”理论，治疗旨在恢复原有的平衡;所以说治疗疾病首先要明确诊断把握适应症，需要综合患者症状体征和影像表现来完成，对疾病要进行初次评估，把握适应症，然后方可施以手法来恢复筋骨平衡，术后再次进行评估，治疗的过程归纳为“初次评估—手法治疗—再次评估”等3个步骤，达到最终的筋骨平衡状态，杨老师的“平衡观”理论得到了充分体现。

以最常见的胸椎小关节紊乱为例，小关节紊乱即属于“骨错缝、筋出槽”[4]的具体表现，在此杨生民老师对骨错缝筋出槽有“细微的关节变化甚至在影像上的没有明显的表现”这样的论述。手法治疗旨在强调这种影像变化不明显而癥状典型的病理状态。治疗前首先要明确诊断对疾病进行初次评估，把握适应症然后给予手法调理，术后给予再次评估。具体操作步骤：患者取仰卧位，上肢交叉怀抱于胸前，术者立于患者右侧以右手大鱼肌平行于棘突并置于胸椎棘突连线上，借以自身重量垂直挤压患者双肘结合处，同时可以听到胸背部“咔啪”声响，患者立感肩背部如释重负，呼吸顺畅，不适症状瞬间减轻，手法治疗即告完成，整个治疗过程时间短，效如桴鼓，体现手法整复之妙，即杨老师所常说的“骨正筋柔、气血以流”状态，在整个治疗过程中杨老师把平衡思想放到首位并贯穿始终。

2 手法调衡，气血通

手法调衡即手法整复，运用于四肢常见骨折，杨生民老师在讲授手法的重要性时尤其强调了手法整复的及时性，在未发生肿胀复之前整复效果最好;人们在日常生活中，外伤在所难免，轻者筋伤，重则骨折，时至今天骨折后手术固定治疗几乎引领了整个骨伤专业，甚则对某些骨科医师来说骨折除了手术没有第二种选择，杨生民老师在继承了平乐正骨手法整复的基础上融汇全国骨伤百家之长形成了自己一套独特的治疗骨折手法，操作简单，稍加练习即可掌握，如杨老师创立的“五联正骨法”[5]，即牵引、掌屈、提托、旋前、尺偏治疗桡骨远端骨折，结合夹板外固定效果达到手术复位的效果，减少了患者的痛苦，节约了费用支出也缩短了疗程，关键是避免了患者二次手术取内固定的痛苦。手法整复结合夹板治疗骨折的原理是借助力学让骨折的断端复位并给予恰当的固定，减少了手术治疗对周围血管神经的损害，气血得以通畅，合理的运用了患者自身的修复能力治疗疾病，在整个治疗过程中让患者领会到了医者手法的奥妙同时得到了最好的疗效，有一种“医术即艺术”的感觉。在临床应用方面：肱骨外科颈骨折手法复位结合外展高举皮肤牵引方法治疗几乎可以达到解剖或近解剖复位的效果[6]，杨生民老师也正是本着传承中医的这种信念，四十年如一日的在临床一线工作，通过手法整复来救治骨折患者，使手法技术得以传承。

3 金针撬拨，复于旧

中医在治疗四肢常见骨折方面优势明显，均可采用手法整复结合夹板固定治疗，但对于多发性不稳定骨折单纯手法不能达到满意效果时，杨老师在手法整复的基础上采用经皮钢针撬拨术和闭合穿针技术治疗，同样可以达到解剖复位的效果，不同位置的骨折选择不同的进针部位，通过力学杠杆原理使骨折移位端恢复到原来位置，在选择直接用夹板、石膏外固定或者是采用闭合穿针后再根据实际情况而定，最终结果都是要达到骨折复位，达到骨正筋柔的最终状态。如临床上有杨老师运用经皮钢针撬拨复位配合内服中药治疗桡骨颈骨折[7]操作简便、创伤小固定确切、骨折愈合快等优势，值得临床推广等报道。即“金针撬拨复于旧”的临床应用。

以股骨上1/3骨折为例，由于该骨折部位受外展、外旋肌群和髂腰肌的牵拉作用，导致近折端出现外展、外旋、屈曲畸形;粗隆下骨折时可出现严重的前屈畸形，此时一般的整复手法难以奏效，杨老师指出用钢针旋转撬拨法治疗可以克服外展、外旋和屈肌的牵拉，迫使近折端向远折端靠拢而复位。具体操作方法如下：患肢置板式牵引架上，中立位下根据重叠情况先行股骨髁上牵引，矫正重叠移位后，再于小转子下缘水平打进一钢针，行钢针旋转撬压复位，抬高针尾既可产生撬压近折端以克服前屈的作用，又可旋撬以克服近折端外旋的作用，同时，抬高针尾后则针体向内倾斜，加之向后的牵引力，即产生向内、向后顶压近折端的双重作用，这样近折端的前屈、外展、外旋移位即可解除，进而达到与远折端靠拢复位的目的[5]。

4 行气活血、寒温并用肿痛消

杨生民老师认为筋伤病多由瘀所致，慢病多兼瘀血[8]，指出不论是骨折的三期治疗、还是对软组织的辨证用药都离不开活血化瘀。针对瘀血指的是体内有血液停滞，包括离经之血积存体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内血是疾病过程中形成的病理产物，又是疾病的致病因素[9]。在中医文献中，瘀血又称“恶血” “营血” “污血”等。但“瘀血”与“血瘀”的概念又有所不同。血瘀是指人身血液运行不畅或血液瘀滞不通的病机变化，属于病机学概念[10];而瘀血是病理产物性病因而继发产生新的病变，属于病因学概念。针对气血之间影响及变化沈金鳌指出“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝，夫气滞血瘀则作肿作痛，诸变百出[11]”，在治疗方面杨仁斋指出了血瘀治疗必兼理气的治疗原则[12]所以说治疗要气血同治。高云峰老先生在骨折化瘀生新期也指出：瘀不去，则新不生，血不活，则肿不消[13]，讲出了肿与瘀的关系。杨生民老师基于此归纳出“活血化瘀肿痛消”的理论，气为阳，血为阴，阴阳和合，百病不生，针对骨伤病的“瘀、血、肿、痛”等症状的治疗归结为气血的失衡状态。

故杨生民老师为解决儿童服药难的问题自拟小儿活血止疼冲剂，以“活血化瘀”药为立方之本，药物组成：藏红花6 g，当归10 g，延胡索10 g，木香6 g，丹参15 g，泽兰12 g，泽泻15 g，炙甘草3 g，其中藏红花味甘平，活血化瘀、散郁开结为君药;当归活血补血，延胡索和木香活血行气，丹参凉血活血，四味共为臣药，既活血又行气还补血，体现“气为血之帅，血为气之母”和气行则血行”思想。泽兰味苦、微温，温通九窍、利关节、养血气、破宿血、长肌肉、消扑损瘀血，泽泻味甘、寒，去旧水、养新水、利小便、消肿胀、调气消肿胀共为佐药，炙甘草为使药调和诸药。丹参微寒、泽泻甘寒，木香、延胡索性温，寒温并用，藏红花、木香、延胡索行气活血，当归补血，这种行气补血思想也是杨老师气血、寒温平衡思想的体现。纵观全方，活血化瘀，养血调气，消肿止痛。该制剂不仅可以治疗小儿骨折，有明显疗效，对关节脱位，骨折术后等均可应用，可以改善局部血液循环，降低感染率，提高伤口愈合一期愈合效果[14]，作为院内制剂产生了巨大的经济和社会效益。

5 动静结合强筋骨

功能锻炼在治疗筋伤病中贯穿始终，杨生民老师强调锻炼的节点宜早不宜晚，正确的功能锻炼可以活血消肿，更能起到强筋健骨的效果，通过患者主动的功能锻炼，调动患者的积极性，促进患者机体内在动力，达到“阴平阳秘”的平衡状态。如张冬梅等认为对骨科患者采取路径式功能锻炼可以缩短治疗时间，提高临床疗效[15]。杨生民老师对不同的疾病制定了不同的功能锻炼方法并灵活运于临床。

临床以膝关节骨性关节炎治疗为例，杨生民老师认为多为“不通则痛”所致，指出功能锻炼可以贯通血脉、畅达气血，故在要求中医辨证用药的同时强调股四头肌的锻炼的重要性。膝关节功能锻炼常用方法有直腿抬高法、侧卧抬腿法、俯卧屈膝锻炼法，鉴于患者锻炼的简单和易操作性常选择直腿抬高法进行锻炼指导。具体方法如下：患者选坐位，首先双下肢伸直放松，脚尖内收、背伸踝关节缓慢水平抬高下肢，抬至坐姿水平位保持10 s为度，然后缓慢放下;同样方法锻炼对侧，频率：双下肢交替各30次，每日2次进行，2周为1疗程。通过临床应用观察发现该方法简便易学强筋健骨效果明显。不论是活血化瘀药物治疗还是有效的功能锻炼的有着异曲同工之妙，皆可达到“通则不痛”效果。药物的“静”和功能锻炼的“动”，一静一动中体现出杨老师的“平衡观”。

6 小结

杨生民老师行医40余载，在平乐正骨理论指导下融汇国内其他骨伤流派经验形成了自己独特的学术思想——平衡观，指出疾病的治疗是在追求一种平衡状态，骨正筋柔的筋骨平衡，力线正常的筋肌平衡，手法正骨的复位平衡，血顺肿消的气血平衡，其平衡观贯穿其中，总结归纳为：整体平衡筋骨和，手法调衡气血通，金针拨骨复于旧，活血化瘀肿痛消。临床上以平衡为纲调理阴阳，手法整复治疗四肢骨折，借用钢针经皮撬拨治疗难治性多发性骨折以复其位，功能锻炼贯穿于患者康复始终，为解决儿童服药难问题并自拟经验方广泛应用于临床，有效的改善局部血液循环，降低感染率，提高伤口愈合一期愈合。

参考文献：

[1]白颖，郭珈宜，郭艳锦.平乐正骨史话[M].北京：中国中医药出版社，2018：76.

[2]佚名.黄帝内经[M].北京：人民卫生出版社，2018：15.

[3]元唯安，詹红生，杜国庆，等.论“筋主骨从”观念在慢性筋骨病损诊疗中的临床意义[J].上海中医药杂志，2019，53（9）：12-15.

[4]国家中医药管理局.中医临床诊疗术语（修订版）[M].北京：中国中医药出版社，2020：26-27.

[5]高泉阳，鲍铁周，郭珈宜.平乐正骨手法[M].北京：中国中医药出版社，2018：41-196.

[6]杨生民.外展高举皮肤牵引治疗肱骨外科颈骨折[J].中医正骨1999，11（10）：20.

[7]杨磊，杨生民，高泉阳，等.经皮钢针撬拨复位配合内服中药治疗桡骨颈骨折[J].中医正骨，2011，23（9）：55-58.

[8]王加豪，张伟.论痰瘀虚为慢病之根[J].中国中医基础医学杂志，2021，27（1）：18.

[9]印会河.中医基础理论[M].上海：上海科学技术出版社，1984：102.

[10]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2007：233.

[11]沈金鳌.杂病源流犀烛[M].北京：中国中医药出版社，1994：217.