基于阴虚生内热探讨脾胃分治消渴

2021-11-30李影屠燕婕

云南中医中药杂志 2021年11期

关键词：阴虚

李影屠燕婕

摘要：《素问·调经论》中“阴虚生内热”被认为是李东垣“阴火学说”的源头，后世对“阴虚生内热”的解释一般也着眼于脾胃。但脾、胃属性有别，不应合而论之，而当分而论之。从脾虚与胃虚两个方面阐述“生内热”的情况，提出“阴虚生内热，脾胃当分治;治脾宗东垣，治胃法天士”的观点，并结合消渴病病程发展与治疗进行分析，供同侪参考。

关键词：阴虚;脾胃分治;阴火学说;胃阴学说

中图分类号：R255.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）11-0017-03

纵观现今对“阴虚生内热”的理解，大多以中焦脾胃一概而论。清代医家叶天士首次提出脾胃分治理论。笔者认为，对“阴虚生内热”理解也应以脾和胃分而论之，从而有助于临证脾胃相关疾病的精准辨证及治疗。

1 “阴虚生内热”涵义

《素问·调经论》中“帝曰：阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热。”[1]提出了“阴虚生内热”的观点，要理解此句，须明确“阴虚”是指什么？据张景岳所注“风雨寒暑，生于外也。是为外感，故曰阳。饮食居处、阴阳喜怒，生于内也。是为内伤，故曰阴”[2]他认为，饮食、情绪等伤人于内，所致为内伤，曰阴。所以 “阴虚生内热”之“阴虚”当理解为内伤。而“阴虚生内热”是由于劳损内伤，导致元气衰少，中焦谷气不能运化，郁而化热所致。李东垣在《脾胃论》中引用此句“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热。脾胃一伤，五乱互作，其始病，遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此”[3]认为“阴虚生内热”是脾胃受伤。开始时，出现壮热，头痛眩晕，体重，倦怠等元气不足，气机不畅，郁而化热的病证。所以后世在对“阴虚生内热”的阐释也多受李东垣阴火论的影响，认为阴虚生内热，是由于劳倦太过，损伤了中焦之脾胃，脾胃受伤，则元气不足，中焦枢纽，脾升胃降功能失职，清阳不能升，浊阴不得降，阻滞了气机，导致气郁而生热。如：张志聪曾在《黄帝内经集注》中解释“阴虚生内热”为：“此言阴虚生内热者，因中土之受伤也。夫饮食劳倦则伤脾，脾主肌肉，故形气衰少也。水谷入胃，由脾气之转输，脾不运行，则谷气不盛矣。上焦不能宣五谷味，下焦不能受水谷之精，胃为阳热之府，气留而不行，则热行熏于胸中，而为内热矣”[4]。而笔者认为《内经》中所述“阴虚生内热”不能将其笼统看成是中焦之脾胃虚所导致，而应当将脾，胃分开讨论。

脾胃虽同属于中焦，互为表里，共同完成水谷的消化，传输。但他们的属性有所区别，所以在理解，运用此句时应当将脾和胃分开论之。

清代温病学家叶天士对于《内经》理论颇有研究，他在《临证指南医案》中即指出“臟宜藏，腑宜通，脏腑之体用有殊也，纳食主胃，运化主脾;脾宜升则健，胃宜降则和;太阴湿土，得阳始运;阳明燥土，得阴自安;脾喜刚燥，胃喜柔润：仲景急下存阴，其治在胃，东垣大升阳气，其治在脾。”[5]明确提出，脾与胃属性有别，脾、胃在完成水谷的消化和传输这一生理功能时是有完全不同的分工。脾的一方或者是胃的一方出现了问题，都会导致水谷的消化和传输出现问题。《素问·经脉别论》中对水谷精微的运化过程做了详细的阐述“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。饮食水谷入于胃中，化生成为精微物质，再由脾将这些精微物质向上传输到肺，肺将水谷宣发到肢体脏腑，最后下输膀胱。脾为胃散布水谷精微，在病理情况下，脾虚，则脾不为胃输布精气，发挥升清之职，则脾湿下流，闭塞其下，久之化热，热邪灼烧胃阴导致胃虚。反之胃虚受纳失常，无法化生精微物质，则脾无以升发，也会终致脾虚。

所以在出现“内热”的情况时需要辨别其根本原因是在于脾，还是在于胃，而不能一概以中焦脾胃论之。

2 “阴虚生内热”在消渴病中的运用

脾胃内伤，而作内热，是消渴病的基本病机。《素问·奇病论篇》中提到内热是脾瘅的基本病机“岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。脾胃功能失常是被公认的消渴病的病机，但是在疾病的发展过程中，脾与胃的界限被逐渐模糊，被笼统的概括为脾胃虚弱。事实上，脾、胃无论是在生理上还是病理上都有很大不同，上文已做阐述。所以在对消渴病的治疗过程中应当辨清脾、胃之不同。

李东垣在中焦枢纽脾升胃降的问题上尤其强调生长和升发的一面，他提到“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜怒忧恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之;相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚则，下流于肾。阴火得以乘其土位”“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热”认为，由于饮食、寒热、情志等各方原因导致脾胃受伤，元气耗损，清阳不得升而下流于肾，闭塞其下乃生火热。李克绍先生，用“脾健→阴火衰，脾弱→阴火盛”来解释阴火产生的原理[6]。可见阴火的产生其本质在于“虚”，故不可以苦寒之品清泻火热，犯虚虚之戒。李东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》强调“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”根据阴火产生的机制，在治疗时当升发脾阳以恢复元气，散布精气，发散阴火。以人参，黄芪补益中土，泻阴火，在《兰室秘藏》中，东垣以明确指出人参，黄芪有泻火之效。再配以风药，一方面以风药升散之性，助脾升发清阳，清阳升，则腠理、皮肤、筋肉可实，五脏六腑得以受气，津液得生，烦渴得解。另一方面，遵《内经》“火郁发之”之义，用防风、羌活升散郁于太阳经之阴火，升麻升散阳明经之伏火，柴胡升散少阳经之伏火，细辛升散少阴经之伏火。同时考虑消渴“燥热为标”的特性，配以石膏，知母，生地，黄芩，黄柏，黄连等品，清热润燥[7]。

观李东垣之法，治疗偏重于治脾，升发脾阳，正如他在《脾胃论》中所述“当先于阴分补其阳气升腾，行其阳窍而走空窍，次加寒水之药降其阴火，黄柏、黄连之类是也。先补其阳，后泻其阴，脾胃俱旺而复于中焦之本位，则阴阳气平矣。”可见其所治疗的主要是在脾阳虚弱不能运化水谷精微，脾湿下流，闭塞其下，郁而化热的阶段。而当火热之邪炽盛，严重损伤胃阴，消渴病以胃中阴液大亏为主要矛盾的时候，则须遵从叶天士之胃阴学说进行治疗。

张仲景之麦门冬汤，白虎加人参汤以及竹叶石膏汤等方证，以滋养胃阴立法，开创了辨治胃阴的先河。至清代，叶天士长期临床实践，博采诸家学说，提出“脾喜刚燥，胃喜柔润”强调脾胃属性不同，当分而论之[8]。治脾当顺从脾之喜好，以辛散刚燥之品进行治疗;治胃当顺从胃之喜好，以甘寒柔润之品进行治疗。消渴病发展至火热之邪炽盛，灼烧胃中阴液，以胃中阴液大亏为主要矛盾时则表现出口干口苦，纳运不良，津枯肠燥，大便干结，饥不欲食，胃中嘈杂，有灼烧感，干呕呃逆等症状。这是由于胃阴受伤，津液不能上承则口干口苦;津液不能下行濡润肠道则津枯肠燥，大便干结;胃中虚热内扰，消食较快则有饥饿感，而胃阴不足，纳化迟滞则饥不欲食;胃失和降，胃气上逆则干呕呃逆[9]。对此当以甘寒滋阴法为主进行治疗。华岫云在《临证指南医案·脾胃》讲道：所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。有研究对叶天士治疗消渴病的30首方剂的用药进行了统计学分析[10]，结果显示30方中补益药物运用频率43.18%，以甘草，麦门冬，人参，生地，熟地等甘寒滋阴之品为主，滋养胃阴，以复胃受纳水谷，化生精微物质的功能。清热药物运用频率15.34%，仅次于补益药，其中以石膏为主，旨在清泻胃中火热之邪。另外，30方中，5方运用附子，桂枝之辛散温热之品，旨在温振脾阳，为胃散布津液，以复中焦枢纽之功。

分析李东垣与叶天士治疗消渴的理论依据以及遣方用药，两位医家均关注脾升胃降，但李东垣之法偏重于升发脾阳而叶天士则偏重于滋养胃阴。他们治疗消渴病的階段不同，所以用药的偏重也不同。所以在消渴病的中医治疗中，必须把握好辨证论治，注意病程分期，分辨脾与胃病变所占主次进行治疗。早期，遵东垣之法，重用辛散之品升发脾阳，辅以甘寒或苦寒之品清泻阴火。在此阶段，脾气虚弱，清阳不升，脾湿下流，闭塞其下，郁久化热。其本在清阳不升，助脾升清则诸症可解，所以东垣之法重升阳而轻泻热。中、末期，宗天士之法，重清泻胃中之火，滋养胃阴，辅以温助脾阳。在此阶段，胃中热盛已损伤胃阴，保存津液成治疗之首要，若再重用辛散之品恐更伤津液，所以天士之法重滋胃阴，而轻温脾阳。

3 小结

“阴虚生内热”之“阴虚”不可一概以脾胃虚来论。脾为脏，胃为腑;脾以升为健，胃以降为和;脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。可见，脾、胃本质有别。脾胃虽常常相兼为病，但其侧重不同，治疗上就要分清以脾病为主还是以胃病为主。脾气虚之“内热”当宗东垣之“甘温除热”;胃阴虚之“内热”则宗天士之“甘寒滋阴”。

参考文献：

[1]佚名.素问[M].北京：人民卫生出版社，2012，3：95，177-178;231-232.

[2]张介宾.类经[M].北京：中国中医药出版社，1997，2：203.

[3]李东垣.脾胃论[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：1，11，21.

[4]张志聪.黄帝内经集注[M].杭州：浙江古籍出版社，2002：425.

[5]叶天士.临证指南医案[M].北京：华夏出版社，1995：143-144.

[6]李克绍.谈清阳下陷与阴火上冲[J].上海中医药杂志，1979，6（3）：15-27.

[7]董广通，魏军平.李东垣阴火理论及升阳散火治法对消渴病治疗启示[J].世界科学技术-中医药现代化.2019，21（1）：96-100.

[8]赵长衍，席军生，王勇.论叶天士胃阴学说[J].河南中医，2003，23（3）：6-7.

[9]邓月娥.纪立金.叶天士对中医脾胃学说的贡献[J].北京中医药大学学报（中医临床版），2009，16（6）：20.