脑脊液循环重建术联合标准去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的疗效观察

王海涛

（辽宁省葫芦岛市中心医院神经外科，辽宁 葫芦岛 125001）

重型颅脑损伤是神经外科常见的急重症疾病，对脑组织伤害较大。该病不仅具有极高的死亡率和致残率，且治疗及后期恢复过程也较为痛苦，对患者身心健康均有不利影响[1]。标准去骨瓣减压术是重型颅脑损伤患者常用的治疗方式，但临床实践发现，重型颅脑损伤患者经该术治疗后仍具有较高的致残率[2]。因此，临床应积极寻找更有效、利于患者术后机体康复的治疗方法。脑脊液循环重建术是利用类淋巴循环的原理，具有降低颅内压、改善脑脊液动力学等作用[3]。基于此，本研究选取本院97例重型颅脑损伤患者作为研究对象，旨在分析脑脊液循环重建术联合标准去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年9月至2020年3月本院收治的97例重型颅脑损伤患者，按照随机数字表法分为对照组（n=48）和观察组（n=49）。对照组男32例，女16例；年龄23～73岁，平均（55.28±6.47）岁；发作至手术时间6～12 h，平均（9.57±2.25）h。观察组男33例，女16例；年龄24～74岁，平均（55.87±7.58）岁；发作至手术时间5～9 h，平均（7.57±1.67）h。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经影像学检查确诊为重型颅脑损伤；②发作至手术时间＜12 h；③患者家属知情且签署知情同意书。排除标准：①伴有恶性肿瘤者；②合并全身感染、内分泌系统、自身免疫性疾病以及凝血功能障碍者；③合并心、肝、肾等重要器官功能障碍者；④近3个月有手术史者；⑤精神障碍或家族有精神障碍史者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组给予标准去瓣减压术治疗。患者行全麻，根据术前头颅CT检查结果确定患者头颅内血肿具体位置，于患者血肿侧额、颞及其顶部进行大骨瓣开颅，血压降低后，清除患者颅内的血肿及损伤的脑组织，清除完毕后关闭颅腔，后进行减张缝合。

1.3.2 观察组 观察组给予脑脊液循环重建术联合标准去骨瓣减压术治疗。在对照组基础上，沿其额外侧进行开颅，充分暴露患者前颅底，打开视交叉池及其颈内动脉池；暴露患者额极部分，清除部分血肿后，缓慢抬起患者额叶脑组织，剪开视神经的蛛网膜，缓慢释放脑脊液，此时颅内压下降，后将硬膜的大部分打开，再将鞍上各脑池打开。放置引流管后，关闭患者颅腔，并进行减张缝合。

1.4 观察指标 ①预后。随访3个月，统计比较患者存活率。②颅内压。使用重庆海威康品牌的型号为NIP-200型无创颅内检测仪检测患者术前、术后1、3及5 d的颅内压水平。③脑脊液动力学。使用购自于美国GE公司的LOGIOQA1型号B超检查仪检测患者术后1 d的脑脊液动力学各指标水平，包括足向流动起始时间（SS）、足向流动起始时间在心动周期内的比例（SS/RI）、足向流动持续时间在心动周期内的比例（SC/RI）、足向流动终止时间（SE）、脑脊液足向流动持续时间（SC）.R-R间期（RI）和足向流动最大流速（MSV）、头向流动最大流速（MDV）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组预后比较 术后3个月，观察组存活患者47例，占比95.92%，对照组存活患者42例，占比87.50%，两组比较差异有统计学意义（χ2=1.295，P=0.132）。

2.2 两组颅内压比较 术前、术后1、3及5 d，两组颅内压比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组颅内压比较（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intracranial pressure between the two groups(±s,mmHg)

表1 两组颅内压比较（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intracranial pressure between the two groups(±s,mmHg)

组别观察组（n=49）对照组（n=48）t值P值术前34.52±4.74 33.58±5.17 0.934 0.353术后1 d 27.95±5.17 26.58±5.44 1.272 0.207术后3 d 17.44±4.59 18.74±5.21 1.305 0.195术后5 d 15.22±3.64 16.52±3.77 1.728 0.087

2.3 两组脑脊液动力学指标比较 两组脑脊液SS、SS/RI和SC/RI比较差异无统计学意义；观察组脑脊液SE、SC、RI均大于对照组，MSV和MDV均小于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组脑脊液动力学指标比较（±s）Table 2 Comparison of cerebrospinal fluid dynamics indexes between the two groups(±s)

表2 两组脑脊液动力学指标比较（±s）Table 2 Comparison of cerebrospinal fluid dynamics indexes between the two groups(±s)

注：SS，足向流动起始时间；SE，足向流动终止时间；SC，脑脊液足向流动持续时间；RI，R-R间期；SS/RI，足向流动起始时间在心动周期内的比例；SC/RI，足向流动持续时间在心动周期内的比例；MSV，足向流动最大流速；MDV，头向流动最大流速

组别观察组（n=47）对照组（n=42）t值P值SS（ms）197.88±41.11 182.56±53.45 1.584 0.117 SE（ms）709.53±106.24 598.75±92.54 5.472 0.000 SC（ms）512.51±104.32 328.51±70.68 10.149 0.000 RI（ms）917.45±133.53 765.84±76.55 6.841 0.000 SS/RI（%）22.27±4.31 23.78±4.27 1.733 0.086 SC/RI（%）52.29±4.54 50.78±7.68 1.182 0.240 MSV（cm/s）2.72±0.44 4.75±1.52 8.974 0.000 MDV（cm/s）1.43±0.91 3.78±1.42 9.725 0.000

3 讨论

颅脑损伤的不良预后严重影响患者的心理、生理健康及家庭经济负担。标准去骨瓣减压术虽然具有简单、迅速等优点，但该手术治疗方式仅对降低颅内压有一定效果，对脑内局部受压、脑水肿等改善作用并不明显，故大部分重症颅脑损伤患者术后的预后情况不佳[4-5]。

本研究结果显示，观察组存活率高于对照组（P＜0.05），两组手术前后各时间段血压比较差异无统计学意义，术后脑脊液动力学SE、SC、RI和MSV水平均大于对照组，MDV小于对照组（P＜0.05），表明，重型颅脑损伤患者经脑脊液循环重建术联合标准去骨瓣减压术治疗，在稳定颅内压基础上，对脑脊液动力学有改善作用，可改善患者预后。临床研究表明，有部分脑脊液并不是经过脑部蛛网膜的下腔进行吸收，而是经过脑实质，且该吸收过程与脑实质的细胞外液有关，这一循环通路称为类淋巴循环，也是本研究中脑脊液循环重建术的理论基础[5]。术中打开患者基底池后，颅内脑脊液的压力和大气压相似，而当颅内的流体压力有下降趋势后，脑脊液则不会再经过脑血管的间隙[6-7]。但由脑实质分泌的部分脑脊液和脑细胞外液会通过类淋巴通道回流至基底池中，以达到控制颅内压、缓解脑水肿和脑干受压的作用[8-9]。通过额外侧入路方式将鞍上脑池打开是显微神经外科的操作，具有时间短、对脑部组织损伤小的优点。去骨瓣后患者脑部的硬膜张力可能会发生迅速升高，引起急性脑膨出，造成不良手术效果。而脑脊液循环重建术则是先打开部分硬膜，清除部分血肿后，剪开视神经部位的蛛网膜，使脑脊液缓慢流出，更有助于颅内压的稳定。与此同时，大范围打开硬膜，且进一步打开鞍上脑池，更有助于颅底脑脊液的释放，从而有利于稳定脑组织的脑脊液动力学水平[10-11]。

综上所述，脑脊液循环重建术联合标准去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，可稳定患者颅内压，且对脑脊液动力学水平有稳定作用，可一定程度上提高患者生存率。