导丝扩张钳技术行经皮微创气管切开术在神经重症患者中的临床应用研究

熊飞龙，王轶峰，陈撼迪，李青，熊波

（江西省高安市人民医院神经外科，江西 高安 330800）

在神经重症患者急救中，多需建立人工气道，而气管切开术是建立人工气道的有效手段[1]。经皮气管切开术应用到Seldinger血管穿刺技术原理，具有创伤小、操作方便、所用时间少等优势，在重症患者抢救中应用广泛[2]。本研究以70例神经重症患者为研究对象，探究导丝扩张钳技术行经皮微创气管切开术在神经重症患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年8月至2020年8月本院收治的神经重症患者70例作为研究对象，根据治疗方案不同分为两组，每组35例。对照组男22例，女13例；年龄25～74岁，平均年龄（55.26±3.47）岁；卒中患者18例，脑出血患者13例，重症颅脑损伤患者4例。观察组男23例，女12例；年龄27～76岁，平均年龄（56.17±3.58）岁；卒中患者17例，脑出血患者12例，重症颅脑损伤患者6例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：具有行气管切开术指征；签署知情同意书；本研究获得本院伦理委员会审核批准。排除标准：存在癫痫或精神疾病；存在肝、肾功能障碍。

1.2 方法 对照组患者急救期间行传统经皮气管切开术治疗，取仰卧位，头部后仰，常规消毒处理铺巾。应用浓度为1%的利多卡因进行浸润麻醉，于环状软骨与胸骨上窝做切口，逐层分离皮肤与皮下组织到颈前肌群，显露气管前壁，切开气管软骨撑开气管前壁，置入气管导管。吸出气管内部痰液与血液，将气管导管的固定带系于患者颈部。

观察组患者急救期间行导丝扩张钳技术行经皮微创气管切开术治疗，取仰卧位，头部后仰，常规消毒处理铺巾。应用浓度为1%的利多卡因进行浸润麻醉，于第1气管环到第2气管环正中部位做横切口，切开皮肤。气管插管退到环状软骨水平以上，应用带鞘穿刺针在切口正中对气管穿刺。回抽穿刺针发现大量气泡后退出穿刺针针芯，沿穿刺针鞘置入导丝，沿导丝置入软组织扩张器，促使软组织扩张器扩张穿刺口，退出软组织扩张器，置入软组织扩张钳，扩张颈前软组织与气管前壁穿刺口，退出扩张钳置入气管导管取出导丝，吸出气管内部痰液与血液，将气管导管的固定带系于患者颈部。

1.3 观察指标 ①治疗相关指标：比较患者术中出血量、切口长度、手术时间。②安全性指标：比较患者治疗后切口出血与皮下气肿及切口感染的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗相关指标比较 观察组术中出血量少于对照组，观察组切口长度、手术时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of treatment-related indicators between the two groups of patients(±s)

表1 两组患者治疗相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of treatment-related indicators between the two groups of patients(±s)

组别观察组对照组t值P值例数35 35术中出血量（mL）7.42±2.45 15.24±2.68 12.741＜0.01切口长度（cm）2.16±0.58 4.97±0.47 22.269＜0.01手术时间（min）10.24±3.68 23.35±4.58 13.201＜0.01

2.2 两组患者安全性指标比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者安全性指标比较[n（%）]Table 2 Comparison of safety indicators between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

神经重症患者发病后易发生意识障碍后昏迷，多数患者基于呕吐物或血液等阻塞呼吸道而引发通气障碍，导致脑组织缺氧[3]，该情况发生后会加重脑水肿程度及原发病症，影响治疗效果及预后[4]。因此，对于神经重症患者需快速建立人工气道[5]。人工气道建立有助于提升危重患者抢救及治愈的成功率，但建立后吸入会绕开具有湿润功能的鼻腔与上呼吸道，造成下呼吸道失水，导致排痰不畅等问题，进一步增加肺部感染并发症的发生风险。神经重症患者治疗期间对气管切开术的应用较为广泛，其价值主要在于减少人工气道长度进而节省呼吸功，便于吸痰与气道管理[6]。经皮气管切开术是对相关技术优化后出现的新型气管切开手段，具有切口小、术后愈合快、操作方便等诸多优势。应用经皮气管切开术治疗，前提是明确适应证选择病例，包括呼吸道梗阻与气管支气管分泌物清除需求患者、长时间机械通气治疗患者等[7]。术前结合患者咳嗽反应等情况，给予适当镇静药物，避免手术期间出现大出血。手术治疗期间，关键在于套管针穿刺气管与送入导丝，要求经正中穿刺同时证实穿刺套管进入气管内后可置入导丝[8]。导丝的弯曲侧朝向下肢，若出现气管套管沿导丝插入困难，需及时明确具体原因，不能强行插入，避免造成气管或邻近组织损伤。在临床实践中出现以上情况的主要原因为，导丝进入气管后向喉部走行，在气管套管沿导丝插入气管受阻后，若强行插入会导致导丝弯折进而无法顺利拔出，若出现此情况应退出气管套管，调整方向后继续插入[9]。

本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，观察组切口长度、手术时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明，与传统切管切开术比较，应用导丝扩张钳技术行经皮微创气管切开术可有效缩短治疗时间，同时减少术中出血量，有助于术后早期恢复。传统气管切开术建立人工气道的操作较为复杂，需较长时间完成，可能会延误最佳急救时间。除此之外，传统气管切开术建立人工气道切口较大，手术期间出血量较多，术后可能会发生感染等并发症，不利于患者康复。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示，应用导丝扩张钳技术行经皮微创气管切开术建立人工气道的安全性更高，基于切口小术中出血量较低，有效降低了切口感染等并发症的发生风险。气管导管与切口周围组织接触紧密，可有效避免在气管前壁软组织空腔内聚集痰液，进一步降低术后并发症发生率。在手术实践中，需预先明确患者气管解剖位置与穿刺部位是否发生感染，避免出现穿刺失误情况。另外，手术前必须确保患者充分有效麻醉，同时，还需固定好气管导管，避免基于患者躁动不安而出现手术器械损伤切口周围组织。神经重症患者人工气道建立后，可能发生窒息、肺部感染、低氧血症、气道黏膜损伤、心律失常等问题，威胁患者健康。分析其原因为，人工气道建立后，患者的呼吸模式等会发生转变，将会弱化人体内自由的湿化与过滤等功能，因此，对外部进入鼻腔或口腔的空气不能进行过滤与加湿处理，易使患者的呼吸道水分大量丢失，造成呼吸黏膜干燥，引发呼吸道感染等并发症。基于此，在人工气道建立后对其给予湿化处理。应用氧气射流雾化吸入湿化气道，基于氧气雾化吸入所形成的雾化水分较低，进入呼吸道的药物成分多附着在呼吸道黏膜上发挥作用，可控制呼吸困难与缺氧情况的发生。

为控制感染等并发症，置入导管时需严格遵循无菌操作原则，并应用隔离措施。医生的熟练操作能避免反复穿刺，进而降低感染的发生风险。做好术后导管护理工作，避免输液与测中心静脉压操作污染导管接口，可应用安尔碘消毒穿刺部位皮肤，同时更换无菌透明贴膜。必要情况下可应用抗生素，早期给予肠内营养支持，控制内源性感染[10]。导管留置时间较长，会增加感染风险，经有效控制感染，尽量避免更换导管，可降低患者痛苦，同时减少经济负担。

综上所述，神经重症患者急救期间，应用导丝扩张钳技术行经皮微创气管切开术创伤性较小、时间短、安全性高，值得临床推广应用。