无骨桥双额开颅大骨瓣减压术对双额脑挫裂伤患者颅内压及预后的影响

叶世阳

（江西省萍乡市人民医院神经外科，江西 萍乡 337000）

双额脑挫裂伤属于特殊闭合性路脑损伤，多由交通事故、高空坠落等原因导致，临床主要表现为轻度障碍、头痛，但可因迟发性脑内血肿、脑水肿等原因出现颅内压恶性升高[1]。部分双额脑挫裂伤患者病情进展较为迅速，短时间内由意识清晰发展至意识丧失，甚至停止呼吸，危及生命，故需及时采取有效的手术方式进行治疗[2]。大骨瓣开颅手术可有效降低颅内压、控制病情发展，其中无骨桥双额开颅大骨瓣减压术对于双额脑挫裂伤治疗的视野较大，可有效降低颅内压，但其关于患者的预后还有待进一步研究[3]。鉴于此，本研究旨在探讨无骨桥双额开颅大骨瓣减压术对双额脑挫裂伤患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月至2019年2月于本院就诊的双额脑挫裂伤患者60例，采用随机数字表法分为两组，各30例。对照组男18例，女12例；年龄28～44岁，平均年龄（37.46±4.74）岁；致伤原因：车祸20例，坠落6例，其他4例。观察组男16例，女14例；年龄27～42岁，平均年龄（37.23±4.48）岁；致伤原因：车祸18例，坠落7例，其他5例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①均经CT检查确诊；②具有手术指征；③患者及家属均知情且签署知情同意书。排除标准：①伴有心、肝、肾功能障碍者；②合并恶性肿瘤者；③凝血功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组采用双侧去大骨瓣减压术：于耳前1 cm向上直至顶结节处，向内上转至中线旁约2 cm，平行向前，直至额部发际前方，做手术切口，骨窗面积为15 cm×12 cm，其后至乳突前房，前至额极，下至颧弓上缘，将挫裂坏死的组织及血肿彻底清除，去除骨瓣，术后6～8 h复查，如对侧出现迟发性颅内血肿、脑肿胀，再次进行对侧开颅去骨瓣减压术。

1.3.2 观察组 观察组采用无骨桥双额开颅大骨瓣减压术：取仰卧位，头居正中，抬高15°～30°，从两侧经翼点至颧弓根、耳屏前呈冠状切开，向侧后方翻颞肌，对双侧颞部进行钻孔，对颞骨鳞部行颞肌下减压，双额骨瓣开颅，骨窗下缘至眉弓上缘，下缘紧邻皮缘，中间不留骨桥，取下整块骨瓣，横行切开硬脑膜，结扎上矢状窦，剪开大脑镰，剪开硬膜范围与骨窗大小接近。打开侧裂池蛛网膜，减压，检查并彻底清除失活组织及血肿，止血，人工脑膜直接缝合或减张缝合硬脑膜，留置引流管。

1.4 观察指标 ①比较两组术后第3、7天的颅内压水平，采用经颅超声多普勒进行测定。②比较两组患者术前及术后14 d的昏迷程度，采用Glasgow昏迷评分量表（GCS）[4]：按睁眼反应（1～4分）、言语反应（1～5分）、运动反应（1～6分）分别记分。③术后随访1年，比较两组预后情况，采用格拉斯哥预后量表（GOS）[5]评估，包括死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、恢复良好，分别记1、2、3、4、5分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料[n（%）]表示，等级资料采用Z检验，计量资料以“”表示，组内采用配对样本t检验，组间采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颅内压比较 术后3 d、7 d时，观察组颅内压水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组颅内压比较（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intracranial pressure between the two groups(±s,mmHg)

表1 两组颅内压比较（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intracranial pressure between the two groups(±s,mmHg)

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值术后3 d 17.21±2.65 13.21±3.43 5.055 0.000术后7 d 16.68±2.47 10.53±2.45 9.682 0.000

2.2 两组昏迷程度比较 术前，两组GCS评分比较差异无统计学意义；术后，两组GCS评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组GCS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of GCS scores between the two groups(±s,scores)

表2 两组GCS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of GCS scores between the two groups(±s,scores)

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值术前5.78±2.36 5.68±2.35 0.165 0.870术后8.53±2.02 11.54±2.38 5.281 0.000 t值4.849 9.596 P值0.000 0.000

2.3 两组预后比较 术后随访1年，观察组GOS分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组GOS分级比较[n（%）]Table 3 Comparison of GOS classification between the two groups[n(%)]

3 讨论

双额脑挫裂伤是颅脑损伤中较为特殊的类型，其病情变化较快，具有较高的致残、致死率[6]。双额脑挫裂伤易引起弥漫性脑肿胀，导致颅内压升高，发生脑中心疝。并由于额叶脑挫裂伤为功能区损伤，患者早期的意识障碍损伤较轻，随着血肿、水肿的范围扩大，病情发展，可突然恶化。因此，临床医生应对患者做出正确诊断，及时进行手术治疗，降低颅内压。相关研究指出，双额脑挫裂伤患者的手术适应证应放宽，如CT显示双额叶有明显占位效应，有四叠体池、鞍上池、环池等受压征象，应立即进行手术，如患者意识障碍进行性加重，通常手术效果不佳[7]。

本研究结果显示，术后3 d、7 d时，观察组颅内压水平均低于对照组，术后GCS评分高于对照组，且术后随访1年，观察组GOS分级优于对照组，表明采用无骨桥双额开颅大骨瓣减压术治疗可降低双额脑挫裂伤患者颅内压，改善昏迷程度，预后良好。双侧去大骨瓣减压术，一次手术仅对单侧实施手术，术后仍存在大片脑梗死、环池闭塞受压、减压窗脑膨出及脑水肿等症状，无法有效消除颅内的分腔压力，预后较差。无骨桥双额开颅大骨瓣减压术的视野较为宽阔，能直视下清除双侧额叶及中颅窝内血肿，达到充分减压的目的；且可实现双侧去骨瓣，有效扩大颅腔，增加脑组织代偿空间，延缓颅内压升高[8]。在短时间内消除患者的脑疝、脑受压等症状，控制病情发展，减少迟发性脑血肿导致的颅脑损伤发生；同时双侧去骨瓣中平衡双侧减压，避免单侧开颅再行手术导致脑中线摆动所造成的损伤；术中上矢状窦结扎后，剪开大脑镰，可有效对脑膨胀外出时受到限制，进而对中线联合结构的嵌压损伤进行有效预防。薛俊锋等[9]研究指出，采用冠状切口双额开颅大骨瓣减压术可有效改善患者的预后，与本研究结果一致。但临床对于双额脑挫伤患者，不能依靠颅内血肿大小、中线结构是否移位、意识深浅等确定手术方案，应根据手术适应证较早的实施手术[10]。鉴于本研究样本量有限，随访时间较短，后期应加大样本量延长随访时间，进一步分析无骨桥双额开颅大骨瓣减压术对双额脑挫裂上的效果。

综上所述，无骨桥双额开颅大骨瓣减压术可降低双额脑挫裂伤患者颅内压，改善其昏迷程度，预后良好。