不同体位超声检查对成人髋关节腔积液诊断敏感性的影响

朱小刚，郭小青，汪荣金，钦婷婷，吴乐彬，庄明东

髋关节腔积液可见于髋关节骨性关节炎、类风湿关节炎、股骨头坏死等多种髋关节疾病[1]。早期发现髋关节腔积液有利于早期发现髋关节病变并及时进行干预。目前对髋关节腔积液检测多应用超声检查，测量方法多在平卧位测量股骨颈前方关节囊间隙宽度，并非真正积液深度；而“4”字试验体位更有利于显示髋关节腔积液。本文探讨检查体位对超声检测髋关节腔积液的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取临床诊断为单侧髋关节滑膜炎患者，将患侧及健侧髋关节分别纳入病例组及对照组。病例组纳入标准[1-2]：（1）单侧髋关节或腹股沟区疼痛＞1周，以夜间痛为明显，髋关节前方局部按压痛（+）；（2）关节主动及被动活动受限，内、外旋均＜30°，“4”字试验（+），直腿抬高试验（－）；（3）无髋关节手术史；（4）实验室检查：血常规、红细胞沉降率及C-反应蛋白等均在正常范围。对照组纳入标准：（1）髋关节或腹股沟无疼痛，查体无异常；（2）无髋关节手术史；（3）实验室检查无异常。排除标准：（1）无法配合做“4”字试验；（2）X-ray或CT检查可疑股骨颈骨折、强制性脊柱炎累及骶髂关节及骨盆肿瘤。收集2017年6月至2019年6月于浙江中医药大学附属湖州中医院就诊的符合条件的病例共46例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用意大利百胜My-Lab90彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头LA523，频率4～13 MHz，凸阵探头CA431，频率1～8 MHz。

1.2.2 方法（1）“常规法”髋关节超声检查：根据美国超声医学会（AIUM）及美国放射学会（ACR)推荐的髋关节超声检查方法[3]（下文简称“常规法”），受检者取仰卧位，双侧下肢伸直、脚尖朝上，探头沿股骨颈长轴放置，声束垂直于股骨颈，再逆时针旋转90°取横切面，保持探头角度不变由股骨颈头端向足端连续扫查，选择积液深度最宽处测量关节腔液体深度，测量3次取平均值，注意探头勿过度施压以免影响测量结果。（2）“4字法”髋关节超声检查：取仰卧位，受检侧髋关节屈曲、外旋、外展，膝关节屈曲，踝部搭于对侧膝上，让助手将膝关节尽量向床面下压（即“4”字试验体位），超声检查及测量方法同上。所有操作均由一位具有5年以上肌骨超声诊断经验的超声医师完成。

1.3 统计方法 应用SPSS25.0统计软件进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料比较采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本组男20例，女26例。不同性别组的年龄、髋关节滑膜炎发生部位，以及两种检查体位的髋关节腔液体深度等均相近（均＞0.05），见表1。

表1 研究对象一般资料及髋关节积液深度比较

2.2 检查体位与髋关节积液深度的关系无论是病例组还是对照组，4字法测量髋关节液体深度较常规法时更多；4字法时患侧与健侧髋关节液体深度的差值较常规法时更大（均＜0.05），见表2。

表2 不同检查体位髋关节液体深度的比较 mm

3 讨论

髋关节由股骨近端的球形股骨头、髋臼、髋臼周缘的纤维软骨唇及关节囊等构成，正常人髋关节内有少许液体，起润滑、缓冲作用[1]。髋关节滑膜炎并非一个独立的疾病，而是多种髋关节病变的共同病理表现之一，成人髋关节滑膜炎临床表现以急性髋关节疼痛、跛行及活动受限为主。其病因不明，多考虑与退变、外伤、感染及免疫等因素有关，髋关节滑膜炎重要的病理表现之一为关节腔积液[1，4]。早期发现髋关节腔积液有利于对髋关节疾病的早期诊断和治疗。

成人髋关节疾病的影像学检查手段有多种，包括X-ray，CT、MRI及超声等，其中MRI因为具有较高软组织分辨率被认为是检测髋关节早期炎症的首选成像方法，表现为髋关节滑膜增厚，关节腔内呈长T1长T2高信号（积液）；同时，MRI还可显示髋关节组成骨及关节盂唇等病变，如骨髓水肿、软骨退变、盂唇撕裂等。但因其检查成本较高、检查时间较长，对不能长时间平卧、体内有金属异物及患幽闭恐惧症者等属禁忌，不适合作为常规筛查及随访工具[4-6]。超声同样可以清晰显示髋关节结构，正常髋关节囊成条带状中强回声，紧贴于关节软骨和股骨颈表面，髋关节滑膜炎及积液表现为股骨颈前方间隙增宽，积液多呈无回声，而滑膜炎症增厚表现为紧贴关节囊内侧缘的低回声或极低回声，容易被误作积液，导致积液深度被高估，但可以通过高频与低频探头相结合检查、调节超声仪器动态范围及增益、彩色多普勒血流显像（CDFI）和超声造影（CEUS）等手段区分积液与滑膜增厚[3，6-8]（图1）。

图1 髋关节积液及滑膜炎超声表现

超声对髋关节腔积液检查敏感性高，髋关节腔液体较正常增加≥1 ml便能被超声检出。目前成人髋关节腔积液的诊断标准尚未统一，一般认为髋关节囊与股骨颈间隙距离＞8 mm或双侧对比＞2 mm可考虑为异常[7]。本研究显示：常规法检查时，成人髋关节滑膜炎患者患侧髋关节积液深度≥3.2 mm（范围3.2～6.5mm，中位数4.75mm），而采取4字法检查时，积液深度≥5.6 mm（范围5.6～14.3mm，中位数8.44mm）。郑杰等[8]研究报道成人髋关节患侧与健侧液体深度差异＞1 mm可考虑为病理性积液。本研究显示，与常规体位相比，4字法更容易检测到髋关节腔液体，检查体位对患侧髋关节腔影响更明显。从解剖学角度分析其原因可能为：髋关节超声常规检查时采取的是平卧位，关节腔液体容易散在分布在髋关节四周，而在“4”字试验体位时，股骨呈外旋、外展、前屈，股骨头在髋臼内向内侧前方移位，可将关节腔内液体向关节囊外侧方挤压，导致该处的液体深度增加，从而提高了髋关节腔积液超声诊断的敏感性[1，9]（图2）。

图2 检查体位对液体测量的影响

本研究具有一定局限性：首先髋关节滑膜炎病例纳入的诊断标准主要依靠临床病史及体格检查，且样本量有限，难免存在受试者选择偏倚；另外，因不便于在“4”字试验体位下进行髋关节MRI检查，故缺少该体位下超声与MRI测量髋关节腔积液结果的对照，有待进一步研究。