金属裸支架结合弹簧圈在自发性孤立性肠系膜上动脉夹层动脉瘤中的应用

刘耀辉，吴泽涛

自发性孤立性肠系膜上动脉夹层动脉瘤（SIDSMA）是指夹层仅局限于肠系膜上动脉而主动脉未受累的一类急腹症。过去文献认为此类疾病属于罕见病，随着CTA的普及，此类疾病检出率不断增高，在东亚地区较常见，多见于伴有高血压、抽烟史的男性[1]。SIDSMA的发病机制尚不清晰，有文献指出肠系膜上动脉前凸部位的血流动力学因素是发病的重要原因之一[2]。目前临床上普遍使用的分型包括Sakamoto分型[3]和Yun分型[4]，浙江大学医学院附属第一医院血管外科按照真腔的受累程度，进一步提出了改良分型[5]。在治疗方面，无症状的SIDSMA普遍推荐保守治疗，但保守治疗过程中是否使用抗血小板或抗凝药物存在争议。有症状的SIDSMA的手术指征目前仍存在争议。如果没有肠道缺血坏死表现，有症状的SIDSMA也首选保守治疗，若保守治疗过程中患者持续腹痛无改善、CT提示夹层或是血栓进展可转为血管腔内治疗[6]。如有已有肠道坏死表现，应尽早外科手术切除。本文回顾性分析宁波市医疗中心李惠利医院2019年4月至2021年1月13例SIDSMA患者的资料，探讨金属裸支架及弹簧圈治疗SIDSMA的安全性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 13例SIDSMA均有不同程度的腹痛症状，7例来源于急诊，6例来源于普通门诊。所有患者均有腹部增强CT或肠系膜血管CTA明确诊断。13例均为男性，年龄43～77岁，平均（56±13）岁；4例合并高血压，1例合并肺癌，2例合并肾结石，2例合并肝囊肿。6例发病时间不超过24 h，另7例发病时间在24～72h之间。按照Sakamoto分型[3]：1例I型，5例II型，7例III型。真腔狭窄程度78%～95%。5例肠系膜上动脉夹层破口较大，平均（11.7±4.9）mm，假腔直径较宽，平均（7.0±3.8）mm。

1.2 方法 术前完善血常规、凝血功能、心电图、肠系膜上动脉CTA等检查，接受禁食、能量支持、抑酸护胃、降血压等治疗。常规消毒铺巾，取右侧股总动脉Seldinger法逆行穿刺，置入5F鞘，插管至肠系膜上动脉开口处造影，定位肠系膜上动脉夹层破口，评估真假腔关系。送入导丝及单弯导管，插管至肠系膜上动脉远端，造影证实位于肠系膜上动脉真腔内。交换加硬导丝，跟进自膨式金属裸支架（图1），远段完全覆盖夹层破口。对于瘤腔或破口较大的患者，在微导丝配合下微导管进入肠系膜上动脉夹层动脉瘤瘤腔内，释放直径4～6mm弹簧圈若干（图2）。再次造影见肠系膜上动脉血流恢复通畅夹层破口封堵良好后，撤出所有导管及导丝，局部加压包扎。术后常规禁食24～48 h，恢复排气排便后开始进食流质。笔者科室习惯术后予以低分子肝素4000单位皮下注射抗凝治疗，2次/d，出院后予以阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板1个月，后续终生单药抗血小板治疗。

图1 置入自膨式金属裸支架

图2 于夹层假腔内置入弹簧圈栓塞

1.3 观察指标 术后密切观察患者腹痛症状、食欲、排气排便情况。监测患者白细胞、C反应蛋白、血红蛋白等指标。48 h复查肠系膜上动脉CTA评估动脉管腔重塑情况。

2 结果

12例顺利完成手术，术后腹痛明显缓解。1例术中发生剧烈进展，中转开放手术去除撕裂的内膜片，后期恢复良好，未发生明显肠道坏死。手术成功率为92.30%（12/13）。术后所有患者均获得定期随访，随访时间1～12个月。手术时间50～120 min，其中行金属裸支架联合弹簧圈治疗的5例手术时间为100～120 min。13例中除了中转开放的1例之外，其余12例术后复查CT均显示通畅的肠系膜上动脉真腔，假腔内残留少许血栓或完全消失（图3）。术后3个月时，5例联合弹簧圈栓塞治疗的患者均未出现夹层进展、假腔扩大的表现（图4）。

图3 术后1个月复查肠系膜上动脉CTA提示假腔几乎消失

图4 术后3个月复查提示真腔通畅，假腔明显缩小，弹簧圈显影

3 讨论

随着CT的普及，SIDSMA的检出率逐年升高。但肠系膜上动脉夹层动脉瘤的具体发病机制仍有待研究。男性、高血压、抽烟等因素似乎和SIDSMA密切相关。近年来SIDSMA的报道多见于中国东南沿海、韩国及日本等地区[7]，这提示SIDSMA的发病与基因也有的一定联系，但是目前仍缺乏大规模的流行病学调查。SIDSMA的患者中91%的患者有急性腹痛症状，但因发病率相对较低，急诊科与普外科医生容易漏诊；26%的SIDSMA患者无任何临床表现，仅在体检腹部CT时意外发现[8]。

在治疗方面，对于无症状的SIDSMA，国际指南推荐保守治疗。具体措施包括禁食、补液、护胃及降低血压等。是否在SIDSMA的保守治疗过程中予以抗凝或抗血小板治疗是目前存在争议的问题。过去临床大多予以抗血小板或抗凝治疗，以减少血栓形成从而减轻肠道缺血症状，同时预防肠系膜上动脉完全闭塞、肠道缺血坏死等情况。最近有临床研究和系统综述指出保守治疗SIDSMA过程中使用抗血小板或抗凝药物并无明显受益，反而可能影响肠系膜上动脉夹层破口和假腔的修复，有可能促进夹层继续撕裂。对于有症状的SIDSMA，何时进行血管腔内治疗或外科手术目前没有统一的标准。出现肠道坏死、穿孔表现是外科手术切除肠管、重建血管的绝对适应症。如果CTA提示肠系膜上动脉真腔明显受压狭窄，肠道缺血坏死风险极高，则应该尽早进行血管腔内治疗。因此，为了突出真腔受累情况，浙江大学医学院附属第一医院提出了改良分型，夹层动脉瘤被定义为肠系膜上动脉直径超过正常直径的50%，尽早干预真腔明显狭窄的患者有助于减少肠道缺血坏死的发生率。浙江大学医学院附属第一医院血管外科团队建议将真腔狭窄超过70%作为血管腔内治疗的手术指征。由于支架异物的植入，接受血管腔内治疗的患者一般需终生抗血小板治疗[9]。

符合手术指征的肠系膜上动脉夹层动脉瘤首选血管腔内治疗，但目前仍没有最佳方案。笔者所在医院目前采用自膨式金属裸支架以及弹簧圈治疗SIDSMA。一般而言，肠系膜上动脉夹层假腔内压力不高，自膨式金属裸支架封闭破口后，虽然仍可能有血流进出破口，但流量会极大减少，继而血栓形成机化，夹层逐渐愈合。因裸支架上网孔的存在，及时覆盖部分动脉分支，也不会影响肠道血液供应。其次裸支架直径较覆膜支架小，质地更加柔软，操作更加容易，术中输送更加快速，能尽早开放真腔恢复肠道供血。部分患者夹层破口较大，裸支架植入后假腔仍见明显血流，笔者通常采用微导管超选至假腔内，置入直径3～6mm弹簧圈若干枚，通常能取得良好的治疗效果。有研究指出覆膜支架能够即刻完全封堵夹层破口，消灭假腔，效果确切[10]。但是覆膜支架输送系统直径较大，加上肠系膜上动脉走行较迂曲，需要更大的支撑力，对手术医师的经验要求较高。如果覆膜支架过长，覆盖过多的分支血管，有导致肠道缺血坏死的风险。我科目前采用裸支架结合弹簧圈治疗SIDSMA，13例均获得定期的术后随访。1例术中再发夹层剧烈撕裂，导致真腔全段闭塞，中转开放手术重建肠系膜上动脉。其余12例术后腹痛均获得明显缓解，1月后复查CTA均提示假腔明显缩小或因血栓填充而闭塞，真腔保持通畅。术后个3月复查CTA时，肠系膜上动脉管腔均获得良好重塑。

综上所述，无症状和有症状但没有肠道坏死表现，且真腔狭窄少于30%的SIDSMA患者，首先考虑保守治疗。保守治疗过程中是否可凝或抗血小板目前存在争议，已有文献指出不推荐抗凝或抗血小板治疗[11]。若患者保守治疗症状无缓解或继续加重，及时复查CTA并转为血管腔内治疗。金属裸支架治疗肠系膜上动脉夹层动脉瘤在临床上已得到广泛应用。对于破口或假腔过大的患者，覆膜支架封堵效果确切[11]，但对手术医生操作要求较高，存在覆盖分支动脉导致肠道缺血坏死风险。金属裸支架结合弹簧圈封堵破口的同时对假腔予以填塞，双重作用减少假腔血流，治疗效果确切，有极大的临床应用价值。