张炜教授采用乌梅丸加减治疗儿童慢性腹泻

张 亚，余森豪，张 炜

(南阳张仲景医院 儿科，河南 南阳 473000)

乌梅丸是医圣张仲景《伤寒论》中的一首经方，作为厥阴病的主方，原篇记载主治蛔厥证，又主久利。乌梅丸的组方有酸苦辛并进、寒热佐甘温的配伍特点，并有温脏安蛔、扶正祛邪的功效，同时本方又有酸收涩肠、清热燥湿、温中补虚的作用[1]。张炜教授是全国优秀中医临床人才、河南省首批中医药青苗人才培养项目指导老师，临床上尊崇仲景学说，精研经方应用，对运用六经辨证和经方辨治儿科疾病和内妇科临床常见病、疑难杂病等有丰富的经验，形成了独到的六经辨证方法。笔者有幸作为张炜教授中医药青苗人才培养项目继承人，现将临床跟师张炜教授六经辨证应用乌梅丸治疗儿童慢性腹泻2例经验加以总结，分享如下。

1 病案举隅

病例1：患儿某某，女，出生5个月，体质量8 kg，家长以“间断大便稀频2月余”为代主诉。患儿间断大便稀频2月余，每日4～7次，每次量不多，稀水黏液便，黄绿相间，上午轻下午重，经多处医治疗效欠佳；中医诊查：夜间多有哭闹，纳差，面色樱红，口唇红赤，手足心热，舌红，苔薄净，脉沉细。分析：患儿先天禀赋不足，后天失其调护而造成脾肾亏虚，泄泻日久损伤阳气，气化失司，清浊不分，致水湿趋下而泻；大便黄者，胃热也，大便绿者，脾寒也。然患儿夜间哭闹，手足心热，又显阴虚内热之象，故本病为阳虚生寒、阴虚内热并见。综上辨病辨证：其病在厥阴，为泄泻病(儿童慢性腹泻)，脾肾阳虚、肝肾阴亏证；治法：温补脾肾，滋养肝肾，予乌梅丸加减，处方：乌梅20 g，细辛4 g，桂枝4 g，炮附子4 g，黄连4 g，黄柏4 g，川椒 4 g，人参4 g，当归4 g，山茱萸 8 g，鳖甲10 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，焦三仙各10 g，赤石脂20 g，生姜3 g。宛西仲景牌颗粒剂3剂，每剂混匀分3包，3次/d，1次1包，开水冲服。

二诊：3剂后大便次数减少，夜间哭闹减轻，大便仍呈稀水样黏液便，脉沉细。上方去生姜，再进2剂。

三诊：服药后，大便基本成形，但偶有稀水样便，脉虚缓。脾肾阳虚、肝肾阴亏之象已去，但脾气仍虚，宜用参苓白术散以平补脾胃。处方：人参4 g，茯苓8 g，白术4 g，白扁豆10 g，陈皮4 g，山药10 g，炙甘草2 g，莲子肉10 g，砂仁2 g，薏苡仁20 g，焦三仙各10 g，生姜3 g。宛西仲景牌颗粒剂5剂，服药后，大便成形，胃口大开，病愈。

病例2：患儿某某，男，3岁，体质量11 kg，家长以“腹泻3月余”为代主诉。患儿平素食欲不振，纳谷不香，近3月余大便稀频，呈稀水样，曾以“肠炎”为诊断在外院住院治疗半月。大便培养示：克雷伯杆菌感染，抗生素应用疗效不佳，出院后大便仍呈稀水样，日6～8次，量不多。刻下：面色萎黄，神疲倦怠，纳呆，心烦哭闹，手心红热，睡眠易惊，舌淡红，苔白净而滑，脉沉细弦无力。分析：患儿泄泻日久不愈，伤及脾气，阳虚不固则有大便稀，面色萎黄，神疲倦怠，纳呆，脉沉细弦无力为脾阳虚衰之象；患儿病程日久，阳损及阴，则致肝肾阴亏，虚热内生，因而心烦哭闹，手足红热，睡眠易惊。综上辨病辨证：其病在厥阴，为泄泻病(儿童慢性腹泻)，脾阳虚衰、肝肾阴亏证；治法：温阳散寒，滋养肝肾；方用乌梅丸加减，处方：乌梅15 g，细辛3 g，桂枝4 g，炮附子10 g，黄连6 g，黄柏8 g，川椒6 g，人参5 g，当归8 g，鳖甲10 g，生龙骨15 g，煅牡蛎15 g，干姜6 g，生甘草6 g。宛西仲景牌颗粒剂7剂，每剂混匀分3包，3次/d，1次1包，开水冲服。

二诊：服药7剂后泄泻次数减少，日2～3次，稍溏，纳食增加，精神好转，烦闹减少，此脾阳得健、水湿得运、阴阳渐趋调和之象，当继调阴阳，上方减附子量为5 g，加柯子5 g。继服7剂，日1剂，水煎分3次温服。

治疗半月后，患儿大便已成形，色黄，纳食大为改善，精神佳，烦闹缓解，阴阳调和，顽疾告愈。

2 讨论

中医儿科学界通常认为小儿泄泻以感受外邪、内伤饮食、脾胃虚弱多见，因小儿稚阴稚阳的体质特点，易于伤阴伤阳，而导致气阴两伤甚至阴竭阳脱的变证[2]。张炜教授根据30余年儿科临床实践并结合对白云阁藏本《伤寒杂病论和》仲景六经辨证的多年研究，认为小儿泄泻(儿童慢性腹泻)有相当一部分可归于厥阴病的范畴。历代医家对厥阴病的实质争论不休，更有近代著名医家陆渊雷发出“厥阴病篇竟是千古疑案”的慨叹。但对于厥阴病为寒热错杂、上热下寒、厥热胜复的病机，各医家流派均基本认同。但张老师根据临床实践，结合六经辨证及脏腑辨证理论，率先提出厥阴病的病机在于肝肾阴亏、脾肾虚寒、心肝虚热，为厥阴病明确了病位和脏腑，为临床医生使用六经辨证和脏腑辨证治疗厥阴病提供了方便法门。

根据《伤寒杂病论》的记载，乌梅丸主治蛔厥、久利，但结合临床，其决不仅为驱虫之剂，专治蛔而设，其实质应为厥阴病之主方[3]。方中乌梅性平味酸甘，具有涩肠止泻、生津止渴之效；当归柔肝养肝；人参抑木扶土；黄连、黄柏苦寒清热利湿止泻；细辛、川椒散寒通郁；附子、干姜、桂枝温中祛寒，全方集大寒大热之药于其中，酸甘辛苦并用，诸药酸甘合化、辛开苦降、刚柔并济，共奏交通寒热、滋阴补虚、温阳散寒之效，使阴阳气机得以调畅，中焦寒热得以调和，实有通达厥阴、少阴、太阴三经之妙用。

本研究中第1例患儿系久泻损伤阳气，清浊不分而作泄不止，同时又见面色樱红、口唇红赤、手足心热、脉沉细等阴虚内热的表现，寒热错杂，既要温补脾肾，又要滋养肝肾之阴，正符合乌梅丸肝肾阴亏、脾肾虚寒、心肝虚热的病机。加赤石脂温脏止泻；加山茱萸、鳖甲滋养肾阴；加生牡蛎收敛止泻；加焦三仙消积化滞，5剂后获显效。第2例患儿病程达3月之久，泄泻日久不愈，伤及脾气，中阳不足，脾胃虚寒，所以出现大便稀频、舌淡红、苔白净而滑之象，同时患儿有心烦哭闹、手心红热、睡眠易惊之征，此乃肝肾阴亏、虚热内盛所致。《临证指南医案》云：“木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阴升腾。”由于相火不守本位，循经上扰，故火炎于上，水寒于下，土壅木郁，升降塞滞，形成厥阴病的上热下寒之证，病机与上例殊途同归，故治疗上需补虚散寒、清热温中、滋养肝肾，应用乌梅丸加减可取得良好效果。

3 结语

乌梅丸功效神奇，在临床上，张老师应用乌梅丸治疗具有寒热错杂、阴阳不和，肝肾阴亏、脾肾虚寒，或伴有心肝虚热征象之杂病怪病、沉疴重疾时屡建奇功。其应用要点在于把握厥阴病的核心病机，凡具备肝肾阴亏、心肝虚热、脾肾虚寒特征，均可加减斟酌、辨证用之，往往能收到意想不到的良效。