章浩军教授六经论治经行泄泻病经验探析

袁旺新，章浩军

(1.福建中医药大学 中医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属龙岩中医院，福建 龙岩 364000)

章浩军教授是第二批全国优秀中医临床人才、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医三十余载，精究《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典，并擅于归纳、总结、灵活运用六经辨治内科杂病。笔者幸得良机跟师学习获益颇多，现将章浩军教授运用经方论治经行泄泻病经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

经行泄泻病是一种发病与月经周期相关，排便次数增多，便质稀溏，症状可随月经停止而暂止的疾病，可归为西医的“经前期综合征”(PMS)[1]，目前西医认为PMS主要与卵巢激素水平、泌乳素等体内激素在经期分泌紊乱有关，并受精神、社会因素影响[2]。

经行泄泻病首载于《陈素庵妇科补解·调经门》，其中记载：“经正行……病泄泻”。明清时期傅山在《傅青主女科》、萧埙在《女科经纶》中提出经行泄泻病主要责于脾之气血亏虚，以脾为太阴湿土兼以统血，居中焦生化万物，经行时气血蓄于胞宫则脾气血空虚，无以运化水湿则湿聚大肠致泄泻，其中傅山还主张以“不治其水先治其血，以补气以固脾血”，提出以固健汤为主方补气统血[3]。清朝沈又彭在《沈氏女科辑要》中分别记录了汪石山、王孟英从脾虚、肝木反悔脾土的观点，认为女子经期以肝气太盛，加之脾虚，故而木盛伐土，肠道分清泌浊失权发为泄泻[4]。根据病邪传变规律及治未病思想，汪石山主张以参苓白术散“实脾”为主，此外他还认为经行泄泻亦可由感受风邪、湿邪为诱因并加重。叶天士则认为经行泄泻当责之为肾虚，“经来……五更泄泻……乃肾虚……服理中汤……。”以肾主水司膀胱之开阖，今肾气虚，水湿不走膀胱而蓄积于肠道。综上，历代医家多从肝脾肾三脏分析疾病的发生，以气血水的异常代谢过程为病机，治疗上多以培补先后天之本，疏肝气为要。

章浩军教授以中医经典理论知识结合现代人生活习惯提出，当今生活条件改善，饮食丰富，营养充足，但进食酸甜油腻、辛香刺激之品者常不乏其人，易损及脾胃，且生活节奏偏快，琐事繁多影响情志，常厥阴肝木不舒，易致肝郁血瘀。据经行泄泻之发生发展传变规律，可视为人体阳气盛衰变化，执六经辨证可将其分为太阴证、太阴厥阴证、厥阴证[5]。

2 六经分型论治

2.1 太阴证

太阴为开，乃是三阴之表，故饮食所伤三阴，多先由太阴受之。《灵枢·营卫生会》曰：“中焦……蒸津液……化其精微……。”津液的正常代谢途径有赖于脾胃，今太阴脾受损，运化失司，再遇月事之时气血下行血室空虚，脾土更虚，脏寒水湿蓄积大肠常致泄泻。

症见：每逢经期大便稀溏，可有少量未消化食物，次数增多，自利不渴，四肢不温，胃脘部或下腹隐痛，得温痛减，精神疲乏，全身无力感，月经量多，色淡，可痛经，纳差。舌淡苔白，脉沉。治法：温中散寒，调经渗湿。处方：理中丸加减：红参10 g，干姜20 g，白术20 g，茯苓30 g，鹿角胶10 g，桂枝10 g，白芍10 g，大枣10 g，炙甘草10 g。

方解：《伤寒论》第277条中论述了太阴脏寒，中焦脾土不运而致“自利不渴”，需以四逆辈温中散寒，且下利与月经相伴，以温药制寒之时当顾护阴血，故施以理中丸加减，方中干姜温中补阳为君药，直祛寒湿；臣以红参、茯苓、鹿角胶培补后天之本兼渗湿；白术燥湿健脾，桂枝温阳通脉，白芍可缓中止痛，酸甘敛阴防止药物过燥伤阴血，三者同作佐药；大枣、炙甘草味甘补中调和诸药为使药。诸药共用可温中补血、散寒燥湿，寒湿得去则脾可统血，经亦得调。

2.2 太阴厥阴证

太阴证进一步发展，体内阳气与寒邪交争，虽寒邪得减，然脾土亦虚。太阴脾土与厥阴肝木关系密切，脾胃之升清降浊，纳运传导得益于肝之疏泄，而肝的正常运作需要后天之本化生气血涵养。从厥阴肝而言，肝藏血主疏泻，月事之时气血下行蓄积下焦，肝气郁结疏泻失职，脾之气血亏虚，《金匮要略·水气篇》有云：“……血不利则为水……”，气血瘀滞易生水湿，木盛悔土使脾更虚不能运化水湿，清气不升反降则生“飧泄”。

症见：每逢经期大便次数增多，便质稀溏，两胁胀痛，脘腹痞满，四肢不温，情绪急躁，月经量多或少，或有血块，少腹隐痛，纳寐差，舌淡暗苔白厚腻，脉弦细。治法：疏肝健脾，活血调经。处方：当归芍药散加减：当归10 g，白芍30 g，川芎15 g，泽泻30 g，白术20 g，茯苓30 g，红参10 g，干姜10 g，郁金10 g，炙甘草10 g。

方解：方中重用白芍为君药，以柔肝敛阴，缓急止痛；川芎、当归活血行血，茯苓、泽泻、白术共为臣药，以健太阴脾而渗其湿；再佐以干姜温中化饮，郁金行气解郁，红参培补气血，以炙甘草为使调和诸药。诸药合用太阴厥阴双治，既可疏肝行气，活血止痛，又可健脾渗湿，行中有补，补而不滞。

2.3 厥阴证

经行泄泻反复不愈，其厥阴肝郁化热在上，太阴脾脏寒在下，常成上热下寒之厥阴证。其热在上，郁于胸膈内扰心神而烦躁易怒，水气不能上承而口渴；阴寒凝滞在下而致泄泻、隐痛，阳气不达四末肢寒畏冷。

症见：每逢经期大便稀溏，黏腻难解，经久不愈，口干口渴，烦躁易怒，下腹隐痛，得温或按之痛减，肢寒畏冷，月经量少，色暗有血块。舌淡苔白厚，脉弦细或弦弱。治法：扶正祛邪，养血调经。处方：乌梅丸加减：乌梅20 g，黄柏10 g，细辛5 g，炙甘草10 g，黑附片10 g，黄连6 g，香附10 g，党参15 g，当归15 g，熟地黄10 g，鹿角胶10 g，干姜10 g，白芍10 g。

方解：针对泄泻日久，寒热虚实夹杂之证候，张仲景在《伤寒论》第338条曰：“……乌梅丸主之，又主久利”。章浩军教授根据经行泄泻的特点，常以乌梅丸为治久利主方，并予以加减变化。方中以乌梅为君药，以酸涩收敛；干姜、黑附片、细辛辛温燥热以散寒除湿，黄连、黄柏苦寒燥湿以制郁热共为臣药；党参、当归活血补血，熟地黄、鹿角胶益精补血为佐药；再以香附疏肝行气，白芍缓急止痛，炙甘草调和诸药为使。诸药合用可攻补兼施、清温同调。

3 临证应用

3.1 理中丸加减治经行泄泻病(太阴证)案

郝某，女，35岁，个体经营，2019年12月12日初诊，患者3月前出现每逢经期大便稀薄甚则如水，次数增加，日解4～5次，经过则愈，伴下腹部隐痛，得温或按之痛减，月经量多色淡，纳差；曾自行服用抑制胃肠蠕动药物后效果不明显，今适逢经期为根治求诊我院门诊，刻下：患者大便稀薄，日解5次，伴下腹部隐痛，得温或按之痛减，自利不渴，手足不温，全身乏力，月经量多色淡，纳差，舌淡胖边有齿痕，苔白脉沉缓。

诊断：经行泄泻，太阴证。治以温中散寒，调经渗湿，施以理中丸加减。处方：红参10 g，干姜20 g，白术20 g，茯苓30 g，鹿角胶10 g，桂枝10 g，白芍10 g，大枣10 g，炙甘草10 g。共5剂，每日1剂，煎汁适量服用。

二诊(2019年12月17日)：患者诉便质改善，日解2次，下腹部隐痛消除，四肢回温，舌淡苔白，脉沉，守上方去干姜、鹿角胶，加生姜10 g，续服14剂。

三诊(2019年12月31日)：患者诉症状大有好转，续进7剂以巩其效，并嘱其适寒暑以节衣被。

按：邪入太阴寒化，中虚脏寒，脾土不温，无法温煦津液，津液蓄积化为水湿下注大肠可见大便稀薄，脾居中土以灌四傍，今脾病气血生化乏源不能温养四肢，可见四肢不温、乏力，月经色淡等。治宜理中丸加减，以温中散寒，调经渗湿。二诊患者阴寒得散故改干姜为生姜防止过燥伤津，症状好转故去鹿角胶而仍用红参培土。若患者失治迁延，正气与寒邪交争日久，正气亏虚，肝失所养，气机郁滞，可进展为太阴厥阴证，则治宜疏肝健脾，活血调经，以当归芍药散加减为宜。

3.2 当归芍药散加减治经行泄泻病(太阴厥阴)案

余某，女，33岁，公司职员，2019年11月15日初诊，患者于5月前出现每临经期大便次数增多，日均2～3次，便质稀溏，经量较多，色暗红，常伴血块，偶有下腹隐痛，形寒肢冷，神疲乏力，纳寐差，未予重视，现月事将近，上症再发，求诊我院门诊，辰下：大便稀溏，次数增多，日均3次，伴两胁胀痛，情绪急躁，口干口苦，形寒肢冷，精神疲乏，纳寐欠佳，诊其舌质淡暗有瘀斑，苔白厚腻，脉弦细。

诊断：经行泄泻病，太阴厥阴证。治宜疏肝健脾，活血调经，施以当归芍药散加减。处方：当归10 g，白芍30 g，川芎15 g，泽泻30 g，白术20 g，茯苓30 g，香附10 g，红参10 g，干姜10 g，桂枝10 g，郁金10 g，炙甘草10 g。共7剂，每日1剂，煎汁适量服用。

二诊(2019年11月22日)：患者大便情况好转，胁痛缓解，心情舒畅，无口干口苦。守上方，去郁金，减川芎量为10 g。续服2周。

三诊(2019年12月6日)：患者症状基本消失，嘱患者放松心情，冬季合理进补。

按：患者平素工作繁忙压力大，情志不畅，饮食不规律，素体脾虚，厥阴之气不疏，影响了太阴脾运化水湿的功能，又适逢经行之时，气血下注，脾土愈虚，运化失司，水湿并走大肠，从而导致了泄泻。故方选当归芍药散加减以疏肝健脾，活血调经，且患者气郁较甚另加香附、桂枝以增行气通经之效。二诊时患者厥阴经气已舒畅故去郁金，减川芎量，三诊患者诸症消除当嘱患者病后以调养生息为主。

3.3 乌梅丸加减治经行泄泻病(厥阴证)案

李某，女，28岁，自由职业，2019年10月16日初诊，患者1年前出现每临经期解黏液样稀便，日解4～5次，缠绵难愈，伴心烦易怒，月经量较少，色暗红，纳寐一般，曾自行服用“蒙脱石散”止泻，症状稍有好转但易反复，今为系统诊治求诊我院门诊，刻下：患者大便稀溏，日解4～5次，呈黏液样稀便，伴胸闷不舒，心烦易怒，口干口苦，中下腹隐痛，四肢不温，月经量较少，色暗红，有血块，纳寐一般，小便调，舌淡苔白腻脉弦弱。

诊断：经行泄泻，厥阴证。治宜扶正祛邪，养血调经。施以乌梅丸加减。

处方：乌梅20 g，黄柏10 g，细辛5 g，炙甘草10 g，黑附片10 g，黄连6 g，香附10 g，党参15 g，当归15 g，熟地黄10 g，鹿角胶10 g，干姜10 g，白芍10 g。共7剂，每日1剂，煎汁适量服用。

二诊(2019年10月23日)：患者大便、胸闷、腹痛情况好转，前方去细辛、干姜、黄连，加茯苓30 g，续服7剂。

三诊(2019年10月30日)：患者诉诸症好转，予参苓白术散加减瘥后调理，嘱其适食羊肉、当归等温补。

按：患者久病泄泻，肝气不疏，虚火内生，烦灼心神，上炎咽喉；脾阳衰微，胃肠虚寒，经脉凝滞，故见上热下寒，虚实夹杂，方选乌梅丸加减以扶正祛邪，养血调经，二诊患者寒邪大去故去细辛、干姜防止过燥耗气伤血，亦去黄连以免苦寒伤胃，加茯苓健脾渗湿，三诊诸症好转，再以培补正气。

4 结语

现代生活条件优越，先天禀赋较前人提高，但普遍工作繁忙，生活琐事繁多易致气机不畅，情绪急躁易怒多伤厥阴肝。当今饮食文化交融，人们普遍喜食香辣炙烤之品又易损伤太阴脾土，章浩军教授运用六经辨证经行泄泻病，据其传变规律，认为与太阴脾土、厥阴肝木关系较为密切。从《伤寒论》第273条“太阴之为病……自利益甚……”可见下利多为太阴，属里虚证；又于《伤寒论》第326条“厥阴之为病……”中，可知久利常见于厥阴，其属阴尽阳生，寒热胜复，多为阳热见于上、阴寒之并于下。以六经辨证为指导，提出经行泄泻病可分为“太阴证”“太阴厥阴证”“厥阴证”，治以理中丸加减、当归芍药散加减、乌梅丸加减。论治经行泄泻病一方面应充分考虑到经行之时与肝之气血密切相关；另一方面，以六经分证更能反映出人体阳气变化规律，即从太阴证之阳气不足到太阴厥阴证阳气虚衰再到厥阴证之阴尽阳生。章浩军教授运用六经辨治经行泄泻病，古方今用，临证效佳，值得学习与借鉴。