观察研究动静脉内瘘狭窄患者超声检查的临床价值

章剑云，肖雨雄，刘纯钢，单菲菲，李 琳，刘慧敏

（韶关市粤北人民医院超声科 广东 韶关 512026）

对于无法进行肾脏移植的患者，血液透析治疗目前在临床上属于最佳姑息治疗方法。血管通路是延长血液透析患者的生命期限的保障，而在进行维持血液透析治疗时，自体动静脉内瘘（AVF）已经成为其中其中最为重要的血管通路；有研究显示，自动内瘘与血液透析患者的透析质量有着非常密切的关系，它具有①较长的使用寿命；②发生并发症的几率比较少等优势，是进行持续性血液透析治疗时，临床中首先选择的血管通路[1]。但是，有相关的临床实践显示，有少部分进行血液透析治疗患者的自动体静脉内瘘瘘口以及静脉端有狭窄、血栓形成的情况存在，从而对患者的血液透析血流量造成影响。彩超检查则具有①应用范围广泛；②操作简单；③可重复性使用等优点，还可在彩超下直接观察显示的血管结构、血流特征。采用彩超进行检查，不仅能够明确患者的血流情况，还能帮助临床医师为患者选择正确的吻合血管；并且还能有效的提高内瘘术的成功几率。此外，术后对患者采用彩超进行检查，能够观察到患者内瘘吻合口的畅通情况，了解患者是否有并发症出现。因此，本文主要将我院2018年1月—2020年3月在我院接受慢性血液透析治疗，并同时进行动静脉造瘘患为研究对象，均采用超声检查，对其临床应用价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究中选择在我院接受慢性血液透析治疗，并同时进行动静脉造瘘患为研究对象，共645例，选取的时间段为2018年1月—2020年3月，给予所有研究对象超声检查，其中男性患者313例，女性患者332例；年龄20～90岁，平均（59.14±3.68）岁；动静脉瘘的平均使用时间为（45.58±10.23）个月；原发疾病：298例患者为慢性肾小球肾炎，164例患者为糖尿病肾病，91例患者为高血压性肾病，64例患者为梗阻性肾病，多囊肾与狼疮性肾炎患者各28例。

纳入标准：（1）均为各种不同原因，而接受慢性血液透析者；（2）均为动静脉造瘘，内瘘为头静脉者；（3）桡动脉端-侧吻合或端-端吻合者。

排除标准：（1）多次进行AVF造瘘者；（2）感染性疾病者；（3）伴有恶性肿瘤者；（4）先天性畸形者；（5）心、肝、肾功能不全者；（6）6个月内发生脑卒中、心肌梗死者。

1.2 方法

具体操作操作方法如下：（1）①动静脉瘘手术的部位，可选择a.腕部、b.前臂；②手术方式为，端端吻合与端侧吻合，在桡动脉、头静脉进行，4周以后开始应用造瘘术。（2）患者会就因为接受血液透析治疗，持续减少体外的血流量，瘘口杂音消失或部位不适的患者，进行彩超检查[2]。（3）彩超检查。①采用GE VividE95超声诊断仪和GE VividE9，选用线阵探头，频率设置为5至11MHz,待患者静息10分钟左右后，采取仰卧体位，将造瘘侧手臂充分暴露出来；②二维超声探讨使用频率为7.5MHz，对患者的桡动脉、静脉造瘘口与头静脉进行观察，主要观察的内容有a.管腔、b.管壁形态、c.回声、d.相关径线；③重点分析可能存在的斑块部位、狭窄部位、数量以及形态；④在超声下是对患者的静脉瘘口血流情况进行观察，其观察内容包含血流方向、类型、速度、血流量。血流量=瘘口面积×血流峰值；在进行测量的时候，注意调整控制入射角度，稳定角度范围为45至60°，对于需要保存测量值的患者，要测量2至3次，然后取平均值[3]。

1.3 观察指标

观察患者动静脉内瘘与异常彩超的表现等相关情况。

狭窄评价标准：①狭窄，吻合口内径小于2.5 mm；②静脉端狭窄，头静脉内径＜3.00 mm，并且＞相邻管狭窄50%以上。

2 结果

645例患者中，彩超下显示：（1）头静脉狭窄107例（占16.5%），瘘口狭窄118例（占18.3%），动脉狭窄12例（占1.86%），头静血栓共146例（占22.6%），瘘口血栓共70例（占10.8%），引流动脉斑块27例（占4.2%），静脉扩张40例（占6.2%）；彩超下表现为①血栓近端头静脉腔变宽；②管腔内显示扁平状与半球形弱回声；③加压之后，病变未变形；④头静脉血流信号变弱。（2）动静脉瘘口狭窄：瘘口直径，最短1.12mm，最长2.39mm，平均（2.12±0.19）mm；多普勒超声下显示：静脉血流变细、消失。

3 讨论

自体动静脉瘘是进行慢性血液透析治疗患者的首选血管通路，具有寿命长、并发症少的特点，可在患者进行血液透析的时候，提供持续且足量的血流。一般情况下，临床上造瘘的首选途径为，前壁桡动脉-头静脉吻合内瘘，该技术已经比较成熟且其成功率较高。而血液透析治疗的临床效果、患者的生存质量与动静脉瘘的血流量有着最直接关系。根据《透析结果质量控制指南》中所提倡的采用自动体静脉内瘘透析，具有较长的寿命、发生感染的风险降低。但是，有相关的研究结果表示，有少部分患者存在动静脉瘘失功情况，主要表现为动静脉瘘成熟不了或是其血流量不够充足；其中，造成动静脉瘘无法提供足够量的有效血液量最为常见的原因之一就是血栓、狭窄。同时，部分患者在进行造瘘术后早期，狭窄可能会发生在动静脉内瘘未成熟前，从而导致动静脉内瘘成熟时间延长[4]。因此，出现以上情况后，临床应快速采取措施，对患者进行诊断，及时采取干预措施。

临床上评价血管病变的金标准为DSA检查，但该检查费用高、有创伤性、需应用到典剂，对肾衰竭患者产生的毒副作用较大，且技术要求也比较高，从而导致其应用受到限制，无法将其作为常规检查方式。虽螺旋CT、磁共振血管造影均可以检查，却因动脉静瘘的解剖结构、血流特征较为特殊，难以获取较为满意的图像[5]。超声检查则可弥补上述中几种检查方式所存在的不足之处，对软组织的分辨率极高，还能在动态的情况下观察患者的①血管壁结构；②管腔与血流特征，应用多普勒技术之后，可以进行量化分析；且该检查方式具有操作简单、重复强等优点，可以准确的评估内瘘闭塞、狭窄的情况，目前在临床上已广泛应用。彩色多普勒超声检测不仅能够快速判断患者自体血管动静脉内瘘的好与坏，还能快速准确的判断患者吻合口狭窄、血栓等症状。超声已经在血液透析血管通路领域中，多用于①术前超声引导中心静脉穿刺管；②动静脉内瘘建立前血管条件评估；③术后血流量检测；④发症诊断治疗方面，如超声引导下经皮穿刺血管成形术治疗动静脉内瘘狭窄的应用，可获得多层面丰富的声学影像信息、与血流动力学参数，且其准确性、敏感性与血管造影比较差异不大。动静脉瘘在彩超下，正常的表现为桡动脉管腔变宽，血流速度加快，多普勒频谱成像动脉血流频谱。多普勒的频谱会显示为五彩镶嵌型，动静脉瘘口、头静脉、管壁、血流与血流量等情况能够在彩超下直接显示出来[6]。此外，造成血栓形成、血管狭窄的常见原因有①血管吻合口内膜损伤；②管壁瘢痕与纤维化；③血流速减低；④血液高凝状态等。本次研究中显示动静脉瘘口狭窄有118例，瘘口直径：最短1.12mm，最长2.39mm，平均（2.12±0.19）mm，除了因血栓导致血管狭窄之外，血管壁瘢痕和纤维化也是造成瘘口狭窄的常见原因之一。

综上所述，采用超声对进行血液透析治疗患者，评估其动静脉内瘘血栓、狭窄情况，有利于为临床治疗提供有效、可靠的依据，具有较高的临床应用价值，值得进一步深入研究。