基于哈维的心血管内科实践教学考核方式探索

杨凌超,孟舒

(上海交通大学医学院新华医院 心血管内科，上海 200092)

心血管内科学是一门实践性很强的学科，但当前的心血管内科临床教学却存在对“三基”重视不足、因材施教不够、教学方式单调、考核流于形式等问题。针对这些问题，探索适应现代医疗模式的医学人才培养方式，有利于整体提升临床教学质量和促进人才培养[1-2]。

现代医学模拟教学以高科技为基础，以模拟临床实际情景为前提，以实践教学、情景教学和个体化教学为特征，以其有医疗环境而无医疗风险为突出优点，成为了医学教育一个广泛应用的标准模式。各类医学模拟技术的迅速发展和模拟医学教育研究的深入推进，使得医学模拟教育将在未来的医学教育和临床技能培训中起到越来越重要的作用[3-4]。

1968年，戈登博士推出了世界上第一个心脏疾病模拟人，并以他导师的姓，将这个模拟人命名为“哈维”(Harvey)。同时，他在心脏疾病模拟人哈维的基础上开发出一系列心脏内科诊断课程，对医学生等医疗专业人员进行临床教育和技能培训。经过50余年的持续开发和改进，目前模拟人哈维不仅能模拟所有心脏疾病的症状，还能模拟呼吸系统疾病的症状，并且重量和体积也大大降低。哈维成为全球心肺疾病诊断模拟教育的金标准，被世界各地的医科院校和医学中心采用，并且还被加拿大皇家医师学会作为内科专科进行心肺疾病诊断技能专业考试的测试系统[5-6]。上海新华医院心内科在2018年引进了哈维模拟人及教学课程，经过在心内科教学中的实践运用，使得医学模拟教育的方法不断创新，效果不断提高，并对哈维教学课程考核方式进行了多元化探索和改革，在考核过程中使学生快速走进疾病的诊疗过程。

哈维教学课程体系的考核评价方法和形式，不仅是考查与评估学生综合素质、实践能力和临床思维的手段，而且是检查哈维教学课程理念和目标是否合适的标准。为此，心内科哈维教学课程在改革实验结构和内容的基础上，确立了课程考核评估体系建设的指导思想：①过程性考核与终结性考核相结合，实践考核为主，理论考核为辅；②以考核医学生综合素质为主旨，突出考核医学生实践能力和临床思维；③考核形式多元多维化，主要有情景模拟考核、任务报告(Debriefing)和形成性评价。以下介绍多元多维化的考核形式。

1 情景模拟考核

目前，传统的临床教学考核方法仅局限于评估临床理论和基本操作技能的水平，缺乏对临床综合能力的评价，情景模拟考核以模拟患者就诊情景、提供真实病例的方式，将医学生置身于临床实际问题中，有助于考核医学生多方面的能力，极大地促进了医学生独立思考和理论联系实际能力的提高[7]。

模拟场景是医学模拟教育的基本组成部分。临床模拟场景设计是否成功关系到能否满足哈维课程目标和学习者的需求。场景主要由模拟教学导师负责编写，并经过专题讨论和模拟演练后修改多次，以期更加贴近临床真实情境。模拟场景设计必须明确学习目标，描述临床案例和模拟临床环境，编写脚本，建立丰富的临床模拟场景资料库。

以风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄疾病为例，根据哈维课程教学目标编制情景模拟案例。案例提要：患者，男，32岁，汉族，农民。主诉：活动后感心悸、气短1年，加重3天。现病史：1年前在上坡或登楼梯时感到头晕、心悸、气短，休息后好转。最近症状进一步恶化，2周来有时夜晚入睡后感到气闷而惊醒，并坐起喘气和咳嗽，3天前因感冒引起上述症状加重而入院。12年前有风湿热病史。列出希望学习者能够展示出来的特别的和可观察行为包括：一般生命体征、颈静脉搏动、颈动脉搏动、心脏各瓣膜听诊区心音及杂音和肺部体征等，给团队成员分配任务，使用闭环交流。只有在基于临床场景的高仿真模拟教学训练出来的医学生，才能适应复杂的临床环境并及时正确处理相关问题。

2 任务报告

在临床模拟教学结束后，通过互动反馈，模拟导师积极引导学习者对模拟过程进行有目的的系统回顾，回忆和联系相关理论知识，寻找问题的根源和亟待改善的环节，自我检查，自我反思，回归教学目标，称之为任务报告(debriefing)，被认为是医学模拟教学的“心脏和灵魂”[8-9]。

在哈维医学模拟教学中，模拟教学导师为教学目的设计编排心内科临床模拟场景，通过观察医学生在模拟过程中的表现，分析其行为，在临床模拟教学结束后，组织随后的任务报告。与传统教育不同的是，模拟教学导师更多担任着“共同学习”的角色。在讨论过程中，模拟教学导师不能直接揭示答案或进行说教，而需要创造安全且值得信赖的环境，营造畅所欲言的氛围，引导医学生通过自我反思找到问题的根源，从而达到教学目的。

医学生在哈维临床模拟过程结束后进行团队口头讨论，以书面的形式总结任务报告。医学生不仅通过哈维生动逼真的模拟获得具体经验，而且要在模拟教学导师的帮助下进行有目的的系统回顾，回忆和联系相关心内科理论知识，自我反思，寻找问题的根源和亟待改善的环节，最终改进心内科临床思维认知模式，提高自主学习能力和独立思考能力，改善今后的临床行为表现。在哈维医学模拟教学中，通过对刚刚发生的、记忆犹新的模拟过程进行回顾和讨论，能够有效收集医学生最真实的反应及他们最关注的部分，充分利用这些反馈的信息有针对性地开展讨论分析，有助于提高心内科学习效率并促进哈维课程建设。

3 形成性评价

形成性评价(formative assessment)是一种基于对学生日常学习过程持续观察、记录、反思而做出的发展性评价，更注重教学过程及教学信息的反馈，是过程评价与结果评价的结合[10-12]。与传统课程评价体系多为终结性评价不同，它主要是对一段时间内的教学效果进行评价，是双向的、互动的。其核心在于及时反馈：教师针对教学薄弱环节提出改进建议，学生通过教师反馈意见改进学习；同时，学生对教师的教学过程提出意见与建议，教师通过学生的表现及反馈及时进行教学总结，调整和改进教学内容、教学方法和教学环节，有利于促进教学的持续改进和不断完善。

在哈维心内科模拟教学中，模拟教学导师为了实时了解医学生的学习状况，保障教学目标的逐步完成，通过分解上课内容，实施课堂小测试及任务报告的方式将知识掌握情况进行汇总，并及时将评价信息反馈给医学生，帮助医学生及时分析这些信息，以提高学习效果。具体实施的形成性评价内容包括：自学能力、考勤、协作、阶段测验和任务报告考核共五项。

(1)自学能力。模拟教学老师与医学生共同探讨制定教学目标，与医学生达成共识，使医学生充分理解和认可哈维心内科课程教学目标。课前，医学生可以借助各种资源查阅资料获取知识。根据心内科课程学习中的师生间提问和解答互动，由教师给出评分。

(2)考勤。考勤是保证学生参与教学活动的督促方法，课堂的出勤率由每次课堂开始的签到表作为评价依据。

(3)协作。记录医学生在团队操作练习或小组讨论时与他人的协调与配合情况。

(4)阶段测验。分为随堂作业和专题小测验。随堂作业是根据授课内容课后留题，要求下次课前提交。主要考查医学生对知识的记忆和理解。专题小测验设在每章授课之后，目的是训练学生运用已学知识进行系统比较，培养学生归纳解决问题的能力。

(5)任务报告。如前所述，任务报告是哈维心内科模拟教学的核心部分。在哈维临床模拟过程结束后，医学生以小组形式进行讨论与思考，讨论后派小组代表总结任务报告，小组代表的得分就是本组所有组员的分数。

有效的形成性评价体系，让哈维心内科模拟学习既整体化、系统化，又阶段化和可分解。将形成性评价应用于哈维心内科模拟教学，是培养临床实践型人才的要求，也是临床模拟教学模式改革必需具备的。

总之，哈维模拟教学是心内科医学理论通往临床实践的桥梁，在模拟教学中采用情景模拟考核和形成性评价，重视任务报告环节，更能有效地发挥哈维模拟系统的优势，有效激发医学生的学习积极性，提高医学生自主学习能力和综合能力，从而促进我国心内科医学教育改革不断深化，临床医学人才的培养质量越来越高。