乳腺肿瘤超声造影特征及病理基础

陈 媚，徐晓红（通讯作者）

（1广东医科大学 广东 湛江 524023）

（2广东医科大学附属医院超声科 广东 湛江 524000）

乳腺癌对女性健康造成严重影响，且年轻女性发病率越来越高。因此，及时筛查并治疗极为重要。目前，临床上常用钼靶、磁共振、超声等方法检查乳腺。超声具有更简便、安全、经济等特点，在乳腺癌诊断、疗效评估等方面的价值得到广泛的肯定。而超声造影是一种通过造影剂增强脏器或肿瘤微循环灌注对比度的技术，能更好地显示恶性肿瘤的血流灌注特点。本文对乳腺癌CEUS的增强特征及病理基础进行分析，以加深对乳腺病灶增强模式的理解，从而更好地鉴别乳腺病灶良恶性。

1 乳腺肿瘤超声造影特征

1.1 增强时相及增强强度

增强时相指病灶较周围腺体增强时间的快慢；增强强度是指与周围腺体灌注程度对比，可分为高增强、等增强、低增强和无增强。恶性肿瘤多表现为快进高增强[1-2]。其原因可能是恶性肿瘤在血管生长因子的调控下，微血管生成增多且杂乱，常出现血管畸形或动静脉瘘，因此造影剂迅速且大量进入病灶，病灶呈现较周围组织的快速高增强。然而，钟兆明等[2]发现，最大径在1 cm左右的浸润性癌可表现为同进等增强，可能是由于病灶较小，其新生血管不丰富、异质性不明显。罗俊等[3]研究发现部分纤维腺瘤、炎性病变、乳头状瘤等血供丰富，也可表现为快进高增强。而低级别导管原位癌、乳腺黏液腺癌等乏血供恶性病变则表现为低增强[4]。因此，快进高增强并不是乳腺癌特有的增强方式，要综合分析病灶的大小、病理类型等因素。

1.2 增强顺序

可分为向心性、离心性及弥漫性增强。向心性增强指造影剂由病灶周边向中央填充，常见于恶性病灶[5-6]。目前，其原因尚未明确，可能是恶性结节的新生毛细血管是从肿瘤四周向内部嵌入[7]；也可能是恶性病灶边缘区血管密集[6]。而也有研究认为[8]，离心性增强与恶性肿瘤具有更高的相关性。笔者认为，向心性增强对乳腺癌诊断而言，特异性较低，不应作为优先考虑的指标，需结合其他造影特征综合判断。

1.3 增强后病灶的形态和边缘

恶性病灶CEUS常表现为形态不规则、边缘不清晰[2,6,8-9]。可能是恶性肿瘤缺乏包膜，肿瘤细胞常常向周围组织浸润。也有学者[10]认为肿瘤增强形态不规则是由于肿瘤边缘血管密度较高，导致病灶周围肿瘤细胞生长旺盛。良性病灶增强后常表现为边缘清晰、形态规则，或与周围组织同步增强而难以辨认。然而，赵璐等[11]认为，腺病由于缺乏假包膜，增强后可出现形态不规则、边缘模糊，但可根据无快进高增强、增强后病灶范围不增大、无滋养血管或灌注缺损等这些特征进行鉴别诊断。

1.4 增强后病灶的范围

指病灶增强后的大小与灰阶超声图像病灶大小相比较，分为范围增大、不变、缩小及难以分辨。恶性病灶增强后范围常增大[8,11-12]。由于乳腺癌周边新生血管丰富，为肿瘤提供生长所需物质，肿瘤不断生长并向周围组织浸润，同时不断生成新血管侵袭周围组织，而灰阶超声难以显示病灶周围微血管，CEUS却能完整呈现病灶形态，因此恶性病灶常表现为增强后范围增大。吕志红等[13]发现恶性病灶造影后主要表现为横径增大，认为乳腺肿块造影后纵横比显著减小考虑恶性肿瘤，而柯霓等[7]认为恶性病灶造影后主要是纵径增大。笔者认为，增强后范围增大是恶性病灶较为典型的特征，不管是其纵径还是横径增大，都应警惕恶性可能。另外，良性病变如乳腺炎性病变，因其血供丰富，炎性细胞可向周围组织浸润[2,11,14]，造影后范围常增大。但炎性病变常出现红肿热痛等症状，有助于其与乳腺癌的鉴别。

1.5 增强均匀性和增强后充盈缺损

增强均匀性是指造影剂在病灶内的分布特点；增强后充盈缺损是指造影后病灶内出现无造影剂灌注区。恶性病灶多表现为不均匀增强，甚至出现充盈缺损[5-6,9,11,15]。可能是由于乳腺恶性肿瘤内部新生血管分布不均。恶性肿瘤部分区域血管稀少或缺如，营养供应少，肿瘤发生液化、坏死，造影剂不能进入该区域。Wang等[15]通过对术中切除病灶的研究，发现CEUS局部血流灌注缺损区域与肿瘤内少血管或坏死区一致。另外，恶性肿瘤内部生长旺盛区及纤维或脂肪区的分布和比例不同。生长旺盛区富含血管，增强明显；而纤维或脂肪区域血管缺乏，可出现增强不明显或充盈缺损[10]。

1.6 周围放射状血管征或“蟹足”征

指造影后病灶周围呈放射状、“蟹足”样高增强。许多学者认为“蟹足”征或周围放射状血管征是恶性肿瘤典型的增强特征[8，11-12]。恶性肿瘤具有侵袭性，不断向周围组织浸润并促使局部新生血管形成，故可出现“蟹足”状或放射状增强。但一些炎性病变如肉芽肿性乳腺炎也可出现该特征，但其血管走行规则自然，可与乳腺癌区分开。

1.7 滋养血管征

指出现在病灶周边或从病灶周边穿入病灶中的较腺体组织早且高增强的粗大血管，此血管可能为肿瘤的供养血管。滋养血管征常被认为是乳腺恶性肿瘤的特征[1-2,5,12]。然而，仅根据滋养血管的有无，并不足以诊断乳腺肿瘤性质。一些良性叶状肿瘤、导管内乳头状瘤、纤维腺瘤等也可出现滋养血管，但良、恶性肿瘤血管的形态及分布有差异，可对肿瘤血管具体特征加以描述以区分良恶性[8]。

1.8 时间-强度曲线（time-intensity curve, TIC）定量分析

通常包括始增时间（arrive time, AT）、峰值强度（peak intensity, PI）、达峰时间（time to peak, TTP）、上升支斜率。AT指病灶开始增强的时间；PI是指造影剂进入病灶达到的最大灌注程度；TTP指病灶达到最大灌注程度的时间点；上升支斜率指增强达到最高峰时的强度较始增强度的变化幅度。许多研究发现，恶性病灶始增时间及达峰时间快，峰值强度高，上升支斜率大[13,16]，可能是恶性肿瘤血管丰富、畸形，可形成动静脉瘘，因此TIC上升支表现为“速升”型。恶性病灶TIC在下降过程中可形成多个小峰，各个峰值依次降低，呈“缓降”型[16-17]，可能是恶性肿瘤血管分布紊乱，形成异常血管网或血管湖，缺乏淋巴网，且静脉常出现癌栓，导致静脉回流障碍，阻碍造影剂排出。

另外，由于肿瘤血管的异质性，乳腺恶性病灶周边新生血管常常较中心区丰富，因此病灶周边峰值强度往往高于中心区，且达峰时间较中心区早[18-19]。而良性病灶边缘区CEUS定量参数与中心区无明显差异。因此，在超声造影过程中分析比较病灶边缘区与中心区定量参数，有助于乳腺良恶性病灶的鉴别。

综上所述，乳腺恶性病灶具有典型的超声造影特征，但部分特征与良性病灶有一定程度的重叠，不能仅根据单一指标进行鉴别，应在灰阶超声特征的基础上，综合评价每个造影特征。还需要结合患者的临床症状、病灶的大小、病理类型等因素进行评估。另外，CEUS定量分析鉴别乳腺病灶良恶性能力仍有限，有研究认为CEUS定性分析对诊断乳腺病变更具优势[9]。因为定量分析受到许多因素影响，包括患者的心率、血管弹性等生理因素，会影响造影剂在体内的分布和扩散速度；还包括造影剂的注射剂量、注射速度、感兴趣区域的大小和位置、机器参数的调节等外在因素。

2 乳腺肿瘤超声造影模型对BI-RADS分类系统的优化

许多研究表明，应用乳腺肿瘤造影特征对BI-RADS 4类病灶进行重新分类，可提高恶性病灶检出率，提高活检阳性率[2]。然而，由于良恶性病灶造影特征常常存在交叉，不能根据单一特征对病灶进行良恶性诊断，目前尚无广泛适用的乳腺良恶性病灶造影模型。罗俊等[3]提出乳腺良恶性病灶的6种CEUS模型，应用其对BI-RADS 4类病灶重新分类，具有良好的诊断效能：灵敏度为87.01%，特异度为86.92%，准确性为86.99%。后来，有研究对这6种模型进行了优化，并对不同观察者使用该模型的诊断一致性问题进行了探讨，研究结果发现两组观察者间具有良好的一致性[20]。因此，我们有望提出更完善的、普遍适用的CEUS模型，但是还需要进行多中心大样本研究。

3 小结

综上，应用CEUS诊断乳腺病变，需综合分析多个定性或定量特征，且不同医师对乳腺病灶增强特征的解读存在主观差异，因此，准确制定CEUS的诊断标准以提高各观察者之间的一致性是急需解决的问题。本文对乳腺癌CEUS的定性与定量特点进行解读，希望有助于形成统一的乳腺病灶CEUS诊断标准。另外，CEUS在优化BIRADS分类系统方面具有一定的临床价值，相信经过不断研究探索，其在乳腺病灶方面的应用必将日趋丰富和完善。