CTU检查在诊断膀胱癌中的应用价值

杨春雷，徐 峰，姜锦贵，潘 琰

（江苏金湖县人民医院CT室 江苏 金湖 211600）

泌尿系中发病率最高的恶性肿瘤是膀胱癌[1]，男性多见，多见于40岁以上。膀胱癌预后差，中晚期邻近器官易受侵犯，早期诊断及时治疗是关键。常用的检查有B超，IVP及膀胱镜检查。随着CT及MRI的普及，特别是多层螺旋CT，在肾脏、输尿管及膀胱的检查中有了广泛的应用，提高了膀胱癌的检出率[2]。采用64排螺旋CT对确诊的膀胱癌患者进行64排螺旋CT泌尿系造影（CTU）检查，分析病变情况，形态，浸润情况，为临床诊断与治疗提供很好的依据。取得了一定的经验，报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

本文收集了2016年8月—2020年6月42例经本院膀胱镜检查，病理证实的膀胱癌患者，对上述患者行CTU检查，其中男性32例，女性10例；年龄44～83岁，平均年龄63.5岁；临床症状为全程血尿36例，合并感染者有尿频、尿痛、排尿困难等症状的5例，无症状者6例。

纳入标准：患者均经病理检查确诊为膀胱癌；患者均具备正常行为能力。排除标准：患有精神疾病者；肝肾功能异常者。

1.2 方法

采用GE公司64排螺旋CT，120 kV 360 mAs 5 mm扫描对比剂碘海醇100 mL，20 mg/mL，用0.625 mm重建，传至AW4.5工作站，进行三维重建，得到多平面重（MPR）、曲面重建（CPR）、容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）。

病人前一天肠道准备，少渣饮食，并口服番泻叶，嘱病人当天适当充盈膀胱，作碘过敏试验，推速尿20 mg，先行CT平扫，扫描范围从肾上极到耻骨联合。注入对比剂，行双期扫描结束后，患者可排尿，然后嘱患者等待，感觉尿急时，行排泄期扫描，俯卧位扫描。

1.3 观察与诊断指标

膀胱僵硬，扩张受限，膀胱壁增厚，正常为1～3 mm，壁厚超过5 mm为异常；膀胱呈不规则肿块，结节样肿块，单个或多个；平扫时尿液衬托，病变呈稍高密度影，动脉期及静脉期中度强化，排泄期呈相对低密度充盈缺损；浸润邻近器官，周围组织模糊，有条索状及穿珠状阴影，自肿瘤向外伸出，精囊腺三角消失，累及输尿管出现泌尿系梗阻征象，累及前列腺，前列腺增生，变形，与肿块相连，女性膀胱癌可累及子宫，阴道，及宫颈，侵犯盆底时，形成肿块。膀胱癌主要转移方式为盆、腹腔淋巴结转移[3]，淋巴结肿大，肿大淋巴结直径一般超过15 mm。

2 结果

42例中，均行CTU检查，不规则肿块31例，局部的膀胱壁不规则增厚9例，弥漫性增厚的2例，其中累及前列腺者1例，盆腔淋巴结肿大者5例；病变位于膀胱右侧壁26例、左侧壁8例，膀胱底部3例，膀胱三角区5例；肿物单发者34例，2处肿物并存者6例，多发肿物者2例。CTU表现：（1）呈不规则肿块或结节样肿块，边缘不规则，有分叶，部分表现为局部的膀胱壁不规则增厚。（2）病灶多位于位于膀胱后侧壁及三角区。（3）双期增强扫描肿瘤中度强化，在低密度的尿液衬托下呈高密度影，CTU排泄期扫描病灶呈相对低密度影，表现为膀胱内不规则的充盈缺损，与周围正常组织分界不清。（4）病灶直接侵润邻近组织器官，周围脂肪层模糊，密度增高，见索条状高密度影，部分形成软组织肿块。

3 讨论

膀胱癌是无痛性血尿最先考虑的肿瘤，在泌尿系恶性肿瘤排在首位，病理上常见移行细胞癌，其次是鳞状上皮细胞癌及腺癌。男性发生机率高于女性，男女发病比率为3～4:1[4]。膀胱癌任何年龄都可发生，年轻人发病率较低，随着年龄增长发病率逐渐增高。膀胱癌主要临床症状无痛性是血尿，部分可自行缓解。该病可发生于膀胱壁的任何部位，好发于膀胱的三角区或后侧壁，可单发或多发。CTU检查是对全泌尿系行层厚为0.5 mm的快速扫描，同时得到双期扫描及排泄期图像，并运用重建技术，进行冠状面、矢状面重建，得到MRP，VR、MIP图像，可以清晰显示肿瘤的大小，形态，各期的强化方式，可以显示肿瘤对膀胱壁及周围结构侵润程度，提高了影像诊断及临床分期准确性。通过本院病例的研究，总结诊断膀胱癌有以下特点：（1）临床上大多数就诊原因是反复无痛性肉眼血尿，部分病人合并前列腺增生以梗阻症状首诊。（2）膀胱癌以男性患者居多，男性发病率大约是女性的3倍，老年人群高发。（3）单发或多发，可发生任何部位：后侧壁居多，其次见于三角区。（4）CTU表现：平扫为膀胱腔内的不规则的软组织肿影，在低密度的尿液衬托下为稍高密度影，有的表现为呈宽基底突出或带蒂，肿瘤密度尚均匀，坏死少见，部分为局部的不规则膀胱壁增厚。动脉期及皮质期扫描显示肿瘤轻中度强化，基本均匀强化，CTU排泄期扫描呈低密度充盈缺损征象，边缘不光整，肿块处膀胱壁与周围组织的正常分界模糊，可以直接侵润邻近组织器官，膀胱周围脂肪层密度增高，并结节样、索条状影，较大可以形成软组织肿块。晚期病变进展可侵润骨盆，骨质破坏；远处转移时，可见远处淋巴结肿大、远处骨质破坏及脏器的转移。在本组42例患者中，有5例盆腔淋巴结肿大患者及1例侵犯前列腺患者，对病变周围浸润及淋巴结转移作出较好的判断，从而为临床治疗提供了准确的依据。

鉴别诊断：（1）前列腺增生及前列腺癌：前列腺增生结节一般位于膀胱后壁，向上突入膀胱，壁光整，CT显示强化与前列腺强化一致，排泄期为膀胱后壁的光滑的充盈缺损，一般横径大于前后径，膀胱壁正常。前列腺癌累及膀胱壁时与膀胱癌鉴别困难，MR及膀胱镜有助于其鉴。（2）膀胱结核：典型表现为“挛缩膀胱”，膀胱体积缩小明显，一般同时合并肾脏及输尿管结核，临床有膀胱刺激征象。（3）乳头状瘤：一般肿瘤边缘光滑，肿瘤较小，无侵润及转移表现，但二者病变早期难于鉴别。（4）慢性膀胱炎：表现为膀胱缩小，膀胱壁毛糙，基本无占位效应，多为弥漫性增厚。（5）膀胱嗜铬细胞：临床上可出现患者排尿时出现头痛、出汗、血压升高、心悸的症状。影像上表现为边界清楚的软组织肿块，密度均匀或不均匀，肿块内出现弧线状钙化。较小时呈实性，增强扫描，肿块明显强化，较大时可有坏死，囊变。恶性嗜铬细胞瘤坏死，囊变更多，边界不清。（6）腺性膀胱炎：慢性尿路刺激症状是腺性膀胱炎临床特点，多发生于膀胱三角区及膀胱颈[5]CT表现为草坪状及弥漫性膀胱壁增厚，呈宽基底，边缘光滑，增强扫描轻度强化，病灶边缘光滑，没有盆腔淋巴结转移等特点[6]。

综上所述，结合临床，在泌尿系检查中，彩色多普勒超声方便快捷，费用低廉，而且操作相对容易，分辨率的提高，可反复检查等优点[7]，但其受肠道气体干扰，患者的体型影响图质量，易形成假阳性及假阴性。IVP检查时间长，图像显示较差，受外界干扰大，不能得到满意的图像。CTU检查对膀胱癌诊断比较准确，已基本取代B超及IVP检查，成为膀胱病变的一种重要检查方法[8]，通过三维重建技术能够直观的的显示肿瘤部位，更好的显示膀胱癌灶的具体位置、大小及与周围组织的关系[9]。清楚了解肿瘤病变细节，有无浸润邻近器官及淋巴结转移，提高了对膀胱癌的诊断效果[10]。同时还可以清楚显示肾盂、肾盏、输尿管情况，在诊断及鉴别诊断方面的优势越来越明显。现阶段，CTU存在着一些不足，如设备要求高，费用贵，辐射大，有些患者对比剂过敏不能检查，图像质量受技师操作及膀胱充盈程度影响等，相信随着医疗设备的飞速发展，技术的不断进步及医疗费用的降低，CTU将会成为泌尿系疾病的最佳检查方法，在临床诊断及治疗中有着重要的应用价值。