从“知为针者，信其左”再探针刺“押手”的应用

浙江中医药大学附属第三临床医学院 杭州 310053

“知为针者，信其左”一言出自《难经·七十八难》：“补泻之法，非必呼吸出内针也。然知为针者，信其左；不知为针者，信其右。”[1]意指一般的针灸医生常常只关注针刺“刺手”的作用，而高明的针灸师则更重视“押手”在针刺治疗中的价值。目前针灸专业刺法教学内容多侧重于“刺手”的基本功训练，“押手”的作用则多注重于辅助进针及促进得气等方面。随着对经络、腧穴以及刺法操作等内容的深入研究和临床应用的发展，“押手”被赋予更丰富的内涵和临床实际应用价值。笔者将从按穴触诊诊断、揣穴精准定位、辅助针刺得气等方面对“押手”的临床应用进行探讨，以期医者更全面掌握“押手”的作用，提高针刺的临床疗效。

1 探穴触诊，协助诊断

穴位是脏腑经络气血输注于体表的特殊部位，同时也是疾病反应点和针灸等治疗的刺激点。纵观穴位-经络系统理论的发展史，古人很可能是在总结许多疾病的体表反应点，并探讨这些反应点与脏腑组织的相关性后形成了目前的经穴系统。《灵枢·九针十二原》云：“五脏有疾，应出十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其应，而知五脏之害之矣。”作为现代医家要充分认识和利用这一系统的内在价值，特别是在诊断上的运用，为中医针灸特色诊断增添新的手段和方法，这就是“押手”的价值所在。《灵枢·经水》载：“审、切、循、扪、按，视其寒温盛衰而调之……”其中的审查、指切、推循、扪摸、按压，以及对肌肤体表局部的皮温和气血盛衰现象的观察就是独具特色的经穴诊断法。

望闻问切四诊是中医的主要诊断手段，针灸医者更要发挥经穴诊断的作用，其中“押手”的运用发挥着十分重要的作用。经穴触诊又有按经与按穴之分。按经是在经络辨证的基础上，依据患者的症状，判断所属经络，再触按相应的经络，凭其皮温高低、润泽与否、有无结节，判断寒热虚实以辅助诊断。按穴则以按压背俞、募穴、原穴、郄穴、合穴、下合穴及某些经验穴位，依据其疼痛、结节等特殊异常变化辅助疾病诊断。许多医家结合经典和自身临床实践，对经穴诊断进行了系统的归纳总结。研究证实，腧穴尤其是背俞穴的触诊对于某些疾病的诊断有重要价值[2-3]。盖国才教授[4]则通过大量临床诊疗经验和实验数据，在十二经上选取36个基础穴用以病位分经，加以临床特效穴和经外奇穴用于辨病诊断，总结为盖氏穴位诊断法，并在其所著的《中国穴位诊断学》[4]中详细记录了临床常见疾病穴位诊断方法。书中记录，穴位触诊时将穴位分为“定性穴”与“定位穴”，如阳陵泉为消化系统出血的定性穴，而肝俞、食管下俞为食管疾病的定位穴，如按压出现阳性反应点，则应考虑食管出血。利用“押手”进行经穴诊断最具特色的是北京王居易老先生的“经络诊察法”，即在《黄帝内经》的基础上，将经络诊察的方法归纳为审、切、循、扪、按五种，并总结了十四经的诊察方法和各经络异常所提示的疾病，利用“押手”的经络循推法，依据经络循推时产生的酸胀、疼痛或是指下触及到的结节、结块、结络等异常变化以协助诊断。如在患者尺泽、孔最下触及较大的结块可考虑气管病变[5]246；如在肘髎至臑腧循推发现异常，可考虑食管疾病等[5]250。因此在针灸治疗过程中，在进针前应充分利用“押手”对经络、穴位进行揣摩触诊，以提高诊治效率和治疗效果。

2 揣穴定位，精准取穴

《灵枢·九针十二原》曰：“所言节者，神气之所游行出入也……”腧穴之腧有输注、转输的意思，穴则指孔隙、空窍、骨节凹陷之处。腧穴分为经穴、经外奇穴和阿是穴，腧穴定位有体表标志定位法、骨度分寸法、手指比量法及简便取穴法等方法。其中的骨度分寸法、手指比量法及简便取穴法等均是相对定位法，而从穴位定位的准确性看，体表标志定位法是最准确的穴位定位法，这就需要“押手”的触摸、掐压等操作精准定穴。而且随着对经络-穴位系统的历史考证，特别是黄龙祥教授通过对于穴位起源的考证以及许多有价值的基础与临床研究，经络腧穴的本质变得愈加清晰。黄龙祥教授认为“标”“本”即诊脉点，而经脉源于古人对于这些诊脉点的认识[6]。通过诊脉点的气血变化与患者疾病的联系，上下标本相应，两点一线，便形成了最初的经脉。腧穴是区别于经络相对独立发展而来，故应提醒学习者切不可一见某穴归于某经，便认为该穴位于该经的体表循行线上。孙思邈[7]《千金要方》里提及了阿是穴的概念：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便成痛处，即云阿是。灸刺皆验，故云阿是穴也。”相对于经穴和经外奇穴，阿是穴并不固定，其取穴依据“以痛为输”，更无具体定位可寻。同时随着现代对于穴位本质认识的深入，穴位敏化的概念被提出，认为穴位存在静息态与激活态。当疾病产生时穴位便被激活，出现痛敏、热敏等反应；随着疾病的痊愈，这种敏化现象便减弱，乃至消失。这就是“穴位敏化”或“穴位漂移”现象，而针灸正是通过刺激敏化状态的穴位，调控机体稳态，从而达到治疗疾病的目的[8]。目前部分针灸医者提出的有关针对某病的 “特效穴”“经验穴”，很可能就是原有经穴的敏化或漂移。如赖红等[9]在对一项关于腰痛真假针刺的研究进行试验设计时发现，当运用腧穴触诊进行腧穴定位时，真假针刺的疗效才具有明显差异，这就提示触诊对穴位的正确定位和提高针刺疗效具有重要意义。在实际针灸治疗时，临床针灸医生并不都是“按图索骥”地依据经络穴位挂图机械定穴，而是基于“押手”的循、按、摸、切进而精准定位，一些学者将其称为“二步定位法”[10]。这就提示临床取穴不应仅仅局限于教科书列举的几种方法，更应利用“押手”在疾病诊断基础上的特殊定位功能，这样才能更充分地发挥针灸的治疗效应。

3 辅助得气，提高疗效

《灵枢·九针十二原》云：“为刺之要，气至而有效。”《针灸大成·金针赋》云：“气速效速，气迟效迟。”[11]得气是针刺效应的基本要素之一，针刺疗效的产生，除了准确的取穴定位外，还与患者接受针刺后穴区产生的得气感应强弱、快慢、传导、长久等有着密切的关系，这就要求针灸医者的“刺手”与“押手”的协调配合，控制针刺得气感应的强弱快慢，更好地产生补虚泻实效应。一般认为，对体质健壮、气血旺盛者，或患有急性疼痛、痿证、痹症、偏瘫者，宜采用较强得气感以获取良好疗效；对于久病体弱、气血亏虚者，或患有失眠、面肌痉挛者，则多采用较弱的得气感。无论是辅助得气感的产生，还是控制得气的速迟强弱、循经感传，都有赖于“押手”在行针过程中的协助、调节、控制。“押手”在进针前重按所刺部位肌表，可令气血宣散，起到气行痛减、痛减神安之用，以助得气[12]；亦可安抚患者，消除恐惧心理以安定心神[13]。若患者气血虚弱，不易得气，《难经》又提到“按压、弹努、爪切”等催气之法，可见“押手”在促进得气中的重要作用。针灸名家郑魁山老先生在行补泻手法时强调，左手（押手）不能放松，行热补法时，在针刺得气后，左手（押手）加重压力；行凉泻法时，在针刺得气后，左手（押手）减轻压力[14]。补泻注重以左手体会针下穴位经气的变化。在针刺风池穴时，进针前用左手拇指揣按定位，辨别肌肉的厚薄及孔隙的大小，以确定进针点，并通过对风池穴的按压来激发经气，使进针时易于得气；进针后注重双手配合，通过“押手”感知针下的“气至冲动”，抓准时机，“刺手”再施以补泻手法。同时通过对风池穴下方进行按压，使用“关闭法”，并结合不同的进针方向，使针感沿少阳经、阳维脉、阳跷脉等向眼、鼻、耳等部位感传，用以治疗头面五官疾病，从而增加风池穴的主治范围和临床疗效[15]。

4 结语

针刺手法操作是针灸医者的基本功，需要“刺手”与“押手”的协调配合，正如《灵枢·九针十二原》所说“右主推之，左持而御之”。但目前临床所指的针刺手法则多指“刺手”的进针、运针、出针等过程的操作手法，往往忽视“押手”在针刺过程中的作用及相关的技能训练，这可能是造成临床上针刺手法不够系统不够全面的原因。《难经·七十八难》中“知为针者，信其左”[1]，特别强调“押手”在针刺过程中的作用，值得现代医家重视。本文从“知为针者，信其左”的含义分析出发，对针刺“押手”在按穴触诊、揣穴定位、调控针刺得气等方面的操作及应用进行探讨，以期医者重视“押手”的操作技能训练，更全面地掌握针刺手法基本功，以提升针灸临床治疗的层次和水平。