鲁盈教授祛风除湿法治疗狼疮性肾炎的经验探析

张丹君 鲁盈

1.浙江中医药大学第二临床医学院 杭州 310053 2.浙江省立同德医院

狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮最常见也是最严重的并发症之一，是我国最常见的继发性肾小球疾病，也是导致终末期肾病的常见病因。LN临床表现复杂多变，病程迁延反复，激素和新型免疫抑制剂的相继应用使大多数LN患者的病情得以有效缓解，目前我国LN患者的10年肾存活率为81%～98%[1]，但仍有部分患者在常规治疗后病情难以缓解，或频繁复发，导致肾功能快速恶化。同时激素及细胞毒药物的应用也带来诸多副反应，如感染、糖尿病、心血管疾病、骨质疏松、消化道溃疡等，严重影响LN的治疗。中医中药是祖国医学的瑰宝，在LN的临床治疗中具有独特的疗效，可有效缓解临床症状、减少疾病复发和改善患者预后，还可以减轻激素等药物带来的不良反应[2]。

鲁盈教授是浙江省名中医、浙江中医药大学博士生导师、浙江省立同德医院肾病风湿科科主任、主任中医师，专注于肾脏和风湿免疫相关疾病的临床与研究工作30余年。鲁师擅长中西医并用治疗急/慢性肾脏疾病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等疾病，在临床疑难危重病症的救治方面具有独到的见解和丰富的经验。根据多年的临床经验，鲁师创新性地提出，风湿扰肾是LN的主要病因病机，并且贯穿疾病始终[3]。笔者有幸跟随鲁师学习，收获颇丰，现将鲁师运用祛风除湿法治疗LN的经验总结报道如下。

1 中医对LN病因病机的认识

LN在古代医学中未有明确的记载，但根据其病因病机和临床表现推断，可归属于“红蝴蝶疮”“阴阳毒”“肾痹”“肾脏风毒”“温毒发斑”“水肿”等范畴。《素问·风论》中关于肾风的描述如下：“肾风之状，多汗恶风……其色黑。”《诸病源候论·肾着腰痛候》有云：“肾主腰脚，肾经虚则受风冷……久久变为水病，肾湿故也。”[4]27提示其病机为风邪外袭，肺失通调，水湿泛溢肌肤，浸渍于肾，后期逐渐发展为以肾虚为主。《普济方·肾脏门》中也有肾脏风毒的相关记载：“夫肾脏风毒流注腰脚者……或发疮疡是也。”[5]表明肾脏风毒的临床表现主要为四肢关节游走性疼痛、皮疹、面色晦暗、头面浮肿等。明代《外科启玄》中曾写到：“三伏炎天……受酷日晒曝，先疼后破，而成疮者。”[6]提示酷热暴晒可诱发狼疮。结合古今研究，现代医家将LN的病因病机归纳为：内因多为先天禀赋不足，平素体弱，肝肾不足，尤以阴虚为主；外因多为外感邪毒，其中以热毒为要，加上阳光暴晒、劳累过度、七情内伤等诱因的影响，则易导致LN发病，但较少提及风湿扰肾对于LN发病的影响[7]。

2 从风湿论治LN的理论渊源

在古代便已存在风湿内扰的相关记载。《内经》关于痹证的记载有：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”又云：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”提示当人体正气不足时，风寒湿三邪侵袭体表肌肤，再趁虚内扰于脏腑，干扰气血运行，导致肾络瘀痹。《普济方·肾脏门》中有记载：“夫肾脏风毒流注腰脚者，其状腰脚沉重……或发疮疡是也。”[5]表明风湿侵袭人体肌表，内扰于肾，日久可导致浮肿、肢体疼痛、疮疡等症状。由此可见，风湿内扰也是LN的重要病机。风为阳邪，其性开泄，而肾藏精，主水，司开阖，风邪侵袭人体后，不仅可导致营卫失和，还可影响肾的开阖功能，使肾中精微物质失于固摄，导致蛋白尿。《诸病源候论·小便血候》中曾提及“风邪入于少阴，则尿血”[4]128，故风邪扰肾还可导致血尿。湿为阴邪，其性黏滞，往往导致病情缠绵不愈，迁延反复。当湿邪为病的慢性病变过程遇上风邪善行数变的特性，可导致处于稳定期的患者病情突然急性加重，尿蛋白水平迅速增高，血尿加剧，肾功能进行性恶化；同时风湿邪气侵袭人体，闭阻经络，致使气血运行不畅，故见四肢肌肉关节出现重着、肿痛、屈伸不利等表现；体内气机不畅，水湿运化失司，泛溢肌肤，则见水肿、高血压。

鲁师认为，LN的病因病机可归纳为：外因多为风湿热毒之邪侵袭肌表，内扰于肾，使肾失封藏；在内多由于机体正气不足，气血阴阳失调，导致邪毒蕴于脏腑经络，发为LN[8]。LN总属本虚标实，虚实夹杂，但存在偏实和偏虚之分，在治疗时应分清LN不同阶段标本虚实的主次[9]，活动期多以风湿热毒等导致的实证为主，缓解期则多以肾虚、气血阴阳不足等虚证为主。风湿扰肾作为导致LN病情活动的主要病因病机之一，贯穿LN病程的始终，是病情变化的转折点，临证时需及时准确识别，以免延治误治导致肾脏不可逆的损伤。

3 LN风湿内扰证候的客观依据

受到条件的限制，古代中医通过望闻问切来收集患者病情资料，但由于部分疾病的复杂性和特殊性，极易出现误诊漏诊的情况。随着科技的不断发展，诊断疾病的手段日益丰富，现代中医学者将中医的宏观辨证与西医的微观指标巧妙融合，显著提高了一些难治性疾病诊治的准确性、有效性。近年来有研究发现LN的部分实验室指标和肾脏病理与风湿内扰证候关系密切，现分析如下。

3.1 实验室指标 风湿之邪内扰于肾，肾的封藏功能受损，导致或加重肾中精微物质外泄，出现蛋白尿、血尿。风与湿相合，一动一静的两种因素使LN慢性病程中蕴含着活动性病变，具体表现为缓解期LN患者的病情可能突然复发或加重。研究发现，与非风湿内扰组比较，风湿内扰组患者更易出现发热、乏力、浮肿、关节炎和高血压等LN活动的临床表现，而且24h尿蛋白定量、尿红细胞、系统性红斑狼疮疾病活动性评分（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）和英国狼疮评估组评分（The British Isles Lupus Assessment Group index，BILAG index）均显著高于非风湿内扰组[10-11]。免疫相关指标的比较提示，风湿内扰组的抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）滴度、抗双链DNA（double stranded DNA，dsD-NA）抗体和抗Smith（anti-Smith antibody，SM）抗体阳性率更高，血清补体C3（complement 3）的水平则低于非风湿内扰组。这些研究说明，LN风湿内扰证候与疾病活动紧密相关。因此当出现风湿内扰证候时，需密切监测患者的临床表现和实验室指标，警惕LN的活动。鲁师认为，在上述指标中尿蛋白、尿红细胞、血肌酐及血清补体对LN活动最具有指导意义，因此在临床诊治中需动态把握上述指标的变化，警惕LN病情的活动和变化[3]。

3.2 肾脏病理 肾脏病理检查是判断肾脏组织病变程度的金标准，为后续治疗提供了依据。王永钧教授[12]创新性地将肾脏病理作为慢性肾炎风湿内扰证候的辨证依据，指出IgA肾病（IgA nephropathy，I-gAN）的风湿证候与肾脏病理活动性指标关系密切。另有研究中发现风湿内扰组中Ⅳ型LN的比例显著高于非风湿内扰组，而且风湿内扰组患者中肾脏病变更为活跃，其肾病理活动指数（activity index，AI）显著高于非风湿内扰组，尤其是炎性细胞浸润、细胞性新月体、间质炎细胞浸润、白金耳结构/透明血栓等活动性病理表现更为明显，但是在肾病理慢性化指数（chronicity index，CI）中两者差异不大[13-14]。 由此可见，LN风湿内扰证候的实质为急性免疫炎症性病变[3]，提示临床医师应及时准确地辨识，并加以祛风湿治疗，尽可能延缓肾脏急性炎症转变为慢性病变的过程，减少肾脏功能的不可逆损伤。

4 临证辨治

中华中医药学会肾病分会于2008年制定的《狼疮肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》[15]中，将LN风湿内扰证的主症定义为：蛋白尿、血尿，肢体关节肿痛，痛无定处，全身皮疹时隐时现，LN病情在稳定的基础上突然加重。在此基础上，由鲁师主持开展的相关研究中，进一步补充完善了风湿内扰证肾脏病理的相关内容，即出现肾小球弥漫性内皮/系膜细胞增生、细胞性新月体、白金耳样结构、肾小管上皮细胞变性坏死等急性炎性病变[13]，并指出需及时行祛风除湿治疗。尤其当其他中药治疗效果不尽如人意时，可尝试加用祛风湿药，如穿山龙、鬼箭羽、落得打、徐长卿、汉防己等，往往能取得令人惊喜的效果。祛风湿药在祛风除湿的同时，常常还伴活血化瘀、利水消肿、补虚等功效。如徐长卿在祛风化湿、行气通络的同时，还具有利尿通淋和益气的功效，可有效改善肾炎水肿和正气虚弱的情况；穿山龙祛风湿的同时兼顾活血通络和清肺化痰，可改善肾脏血流量，减少肾脏血管微血栓的形成。除了中草药之外，有祛风湿作用的中成药也在临床中广泛应用，如中成药雷公藤多苷片、白芍总苷和三七皂苷，均具有抗炎和调节免疫的功能。

鲁师认为，从风湿辨治LN，需注意以下几点：（1）辨病程分期：首先要辨别LN处于活动期还是缓解期，并分而治之。LN活动期，治疗重点在于降低LN活动度，保护肾功能；对于缓解期的LN，在维持治疗的同时，同样需仔细辨识风湿内扰的早期征象，判断是否存在病情活动的趋势，并及时予以治疗。对于特殊LN患者如孕妇，尤其要动态监测其临床表现及实验室指标的变化，防止病情突然恶化，而危及患者生命安全。（2）辨本病和合并病/症：LN临床表现复杂多变，再加上合并病/症和外界因素的干扰，大大增加了临床辨识LN及其证型的难度。如大剂量应用激素可耗伤人体气血津液，干扰LN的辨证分型及治疗，故临证时，应全面深入评估患者病情，做到病、证、症互参；同时也应仔细辨别是否存在其他合并病/症，避免误诊和漏诊。（3）辨演变趋向：鲁师认为在LN疾病的自然病程中，由于风湿热毒等内扰于肾，影响气血经络正常运行，导致肾络瘀阻；当风湿内扰引发肾脏的急性炎性病变后，可进一步导致肾脏的慢性纤维化，使有效肾功能不断丧失（肾虚），最终出现肾脏不可逆性损伤；同时还需警惕风湿久蕴生热。故在LN祛风除湿治疗同时，应兼顾活血、补虚与清热，随证加减，以达事半功倍之效。

5 医案举隅

患者胡某，女，47岁，2019年4月27日初诊。患者因“关节痛伴尿检异常8年余，再发4d”入院。患者8年前因双手近端指间关节疼痛伴晨僵在杭州市中医院就诊，诊断为系统性红斑狼疮、LN（Ⅴ型）。当时血肌酐88μmol·L-1，尿红细胞3+/Hp，尿蛋白3+/Hp，予激素联合环磷酰胺进行免疫抑制治疗。此后尿蛋白波动在±至2+之间，但未完全转阴。4d前，患者发现尿中泡沫增多，查尿常规示尿红细胞+/Hp、尿蛋白3+/Hp，至我院肾病科住院治疗。入院后查：尿红细胞+/Hp，尿蛋白2+/Hp，24h尿蛋白1 567.21mg·d-1，血肌酐87μmol·L-1，抗核抗体1∶320，补体C3 0.23g·L-1，补体C4 0.04g·L-1。 患者尿蛋白＞1g·d-1，尿红细胞+/Hp，补体C3、C4下降明显，考虑LN活动。同时患者感乏力明显，腰酸，气短懒言，双下肢中度浮肿，舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医诊断为阴阳毒，辨证属风湿内扰证候。评估患者病情后，鲁师在激素等治疗的基础上，予中药口服以祛风除湿，兼以益气养阴。处方：鬼箭羽15g，六月雪30g，防风6g，蛇舌草30g，黄芪30g，茯苓30g，太子参30g，炒白术10g，生地10g，白芍10g，当归10g，川芎15g，杜仲10g，柴胡10g，青蒿30g。 共7剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次分服。

2019年5月4日二诊。患者诉乏力、腰酸较前好转，小便泡沫减少，双下肢轻度浮肿，舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查实验室指标：血肌酐72μmol·L-1，尿红细胞阴性，尿蛋白+/Hp，24h尿蛋白1 044mg·d-1。 仍以祛风除湿、益气养阴为治，继续予前方续服14剂。

2019年5月18日三诊。无明显乏力、肢体酸痛等不适主诉，双下肢轻度浮肿，小便无明显泡沫，舌淡红，苔薄白，脉细。复查24h尿蛋白364mg·d-1，补体C3 0.49g·L-1，补体C4 0.13g·L-1。

按语：鲁师认为患者尿蛋白、尿红细胞在原有基础上突然增加，伴腰酸、下肢浮肿，皆由风湿内扰后引发LN活动所致，治疗以祛风除湿为主，兼以补虚、活血、清热。鬼箭羽、六月雪、防风、蛇舌草同用共奏祛风除湿之效，同时活血通络止痛。患者本虚标实，本虚以气阴两虚为主，生地、白芍可滋阴养血，杜仲补其肝肾阴虚。脾处中焦主运化，对水液的吸收和输散具有重要作用，若脾失健运，则水液代谢障碍，多余的水液停聚于局部；而疾病的发生和人体气血功能异常紧密相关，风证致病也不外乎此，血热、血虚、血燥等均可导致风证的发生，反之气血充和调畅不仅有助于祛风，还可以增强人体之正气，有助于人体正常生理机能的恢复，故在治疗中还需除湿健脾、祛风养血。本方选用黄芪、太子参、茯苓、炒白术益气健脾、利水消肿，祛湿而不伤正；当归、白芍、川芎补血活血，防止风湿致瘀，并可增强祛风除湿之效；再加用柴胡清热，青蒿清虚热，防止风湿化热。诸药共用，以行祛风除湿、益气养阴之效。患者三诊时，尿蛋白改善明显，补体较前上升，提示祛风除湿法疗效佳，也进一步佐证了风湿内扰是LN活动的重要病因病机。

6 结语

激素和免疫抑制剂的应用大大改善了LN患者的临床症状和预后，但也存在诸多弊端，而中医中药作为祖国医学的瑰宝，对LN的治疗具有不容忽视的作用。在西药治疗的基础上，加用中药治疗，不仅可以提高临床缓解率、减少LN复发、减轻激素和免疫抑制剂带来的不良反应，还有助于改善患者临床症状，提高其生活质量。古今中医学家认为，LN的外因多为风湿热毒侵袭人体肌表，进而内扰于肾，使肾脏功能失常；内因多为先天禀赋不足，后天失养，气血阴阳失调，发为LN。鲁师在既往研究的基础上，提出风湿扰肾是发生LN的重要病因病机，贯穿疾病的始终。即使在病情稳定期，也需要密切监测风湿扰肾的早期征象，以便及时准确地调整治疗方案，减缓LN患者肾脏慢性纤维化的过程，保护肾脏功能。在治疗过程中，还需重视风湿致病的同时常合并虚、瘀和热，因此在祛风除湿的同时还应适当兼顾补虚、活血与清热，选药组方随证加减，以便取得更好的治疗效果。