闫小宁教授运用克银汤治疗血瘀型银屑病经验

杨雪圆 闫小宁 蔡宛灵

1.陕西中医药大学第一临床医学院 陕西，咸阳 712046 2.陕西省中医医院

银屑病是皮肤科常见病，临床特征为红斑、丘疹、松散鳞屑，可见蜡滴现象，刮拭后有薄膜及点状出血。目前银屑病发病机制仍未明了，临床研究发现，血流动力学、血浆内皮素、甲皱襞微循环、超微结构的改变等客观指标的变化影响着银屑病的发生发展[1]。目前西医治疗方案仍以局部对症治疗为主，存在一定的复发率，且不良反应较大。临床研究发现，中医治疗银屑病疗效颇佳[2-6]，受到医学界认可。目前认为，“血瘀证”为银屑病的重要病机，血热、血燥、血虚、寒凝等均可导致血瘀，血瘀贯穿银屑病的始终，影响着发病、转归和预后。克银汤是陕西省中医医院皮肤科治疗血瘀型银屑病的协定方，研究证实克银汤能够抑制炎性反应，提高外用药的利用率，并能够降低并发症发生率，治疗血瘀型银屑病总有效率高达94.54%[7]。

闫小宁教授是陕西省中医医院皮肤科主任、陕西中医药大学硕士研究生导师，从医以来致力于推广中医药、针灸等传统治法在皮肤病治疗中的应用，临床善用克银汤治疗银屑病，收效较好。笔者有幸拜于闫师门下，得其亲传，受其教诲，受益良丰，现特将闫师运用克银汤治疗血瘀型银屑病的经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

银屑病与中医“白疕”“白壳疮”的范畴接近，历代古籍和医案中均有“干癣”“风癣”“白疕”“蛇虱”“白壳疮”等记载[8]，以红斑、丘疹、脱屑、皮肤瘙痒等为主要症状，多发于头部及发际缘、四肢伸侧、躯干、腰骶等部位[9]。清代《外科证治全书》曰：“白疕，一名疕风，皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒。”[10]形象地描述了银屑病的特征。古代医家关于银屑病病因病机的认识也十分详尽，对现今临床辨证用药仍有参考意义。隋唐以前强调外因致病，如《诸病源候论》记载：“邪气，客于腠理，复值寒湿，与气血相搏所生。”[11]宋明清时期，医家从内外因合而致病方面深化了对银屑病病因病机的认识，探究了祛风、燥湿、清热、温阳、祛毒、以及斜对肺脾受邪的多种治法。陈实功[12]《外科正宗》载：“顽癣乃风热湿虫四者为患……皆血燥风毒克于脾、肺二经。”《医林改错》指出，“血受热则煎熬成块”[13]为“顽癣”病因。从文献记载来看，各派医者分别从多个层次和不同角度论述银屑病的病因，有责之于五脏者，涉及心、肝、脾、肺、肾；有责之于血病者，涉及血热、血瘀、血燥、血虚、血毒；有责之于病邪者，涉及风、湿、痰、毒、热等。

近现代医家主要从血分认识银屑病的病机。赵炳南强调血热论，认为血燥是因为风热之邪久羁、阴血暗耗所致，血热为发病之源[14]。顾伯华强调血虚论，认为银屑病患者素体营血亏虚，血虚无以润养肌肤腠理，易生风化燥，夹风热之邪致病[15]。禤国维强调血燥论，认为银屑病的病机不外湿、热、瘀、毒四方面，以血燥为本，瘀毒为标[16]。秦万章强调血瘀论，将银屑病分为初、中、末三期，使用活血化瘀疗法并非一成不变，而是注重分析血热、血虚、血瘀不同证型之间的关系，提出以血为本、血热为先、血瘀贯穿疾病全过程的“新血证论”，为活血化瘀法治疗银屑病提供了理论依据[17]。

对于银屑病，闫师提倡“凉血为先、活血为要、养血为主”的“血分论治”指导原则。闫师认为银屑病早期病理因素主要为血热，血热内伏，或复感风热之邪，或气郁化火，或过食腥发之品，以致两热相合，燔灼血液，怫郁肌腠，发为红斑、鳞屑。病变发展至中后期主要为血瘀、血虚为患，为燥热之邪羁留不退，渐耗阴血，血虚津枯，肌肤难以滋润濡养，渐而鳞屑叠起干燥、瘙痒，皮损浸润肥厚，日久不去；血瘀是银屑病病变过程的主轴线，贯穿始终，影响着银屑病的整个病理转化过程，包括发病、转归和预后。

2 遣方用药，随证加减

2.1 临证验方 克银汤是陕西省中医医院皮肤科协定方，目前已被纳入银屑病临床路径，作为临床治疗血瘀型银屑病的常用方，方由生槐米、制首乌、生地、丹皮、三棱、莪术、生白芍、土茯苓、水牛角9味药组成。方中君药为生槐米、三棱、莪术：槐米苦寒，凉血止血、善清血分之热，能够有效抑制有害细菌的繁殖，《本草求原》言槐米为“凉血要药”[18]；三棱、莪术为活血化瘀疗法常用对药，尤善破血行气、化瘀散结，行走于气血分之间，可广泛用于瘀血性质之不同的病证，《药品化义》云：“蓬术，专攻气中之血，主破积消坚，去积聚癖块，与三棱功用颇同。”[19]臣药水牛角、生白芍、生地、丹皮出自犀角地黄汤，《备急千金要方》指出犀角地黄汤主治瘀热互结之证，此后世成为治疗瘀热相搏证之代表方[20]，此方虽曰清火，实则滋阴，虽凉血，却不伤正；虽散瘀，却不耗气，实为缓补之良方。佐使药为制首乌、土茯苓：制首乌苦涩，补肝肾涩精、养血祛风，为滋补良药，在此方中主要是防止血瘀日久，新血不生，营血日渐亏损，生风生燥，肌肤失养，闫师特别强调何首乌应炮制后使用，建议用量为6～12g，且不宜长期使用，以防肝毒性及胃肠道反应；土茯苓甘淡，有清热除湿、解毒通络之效，《本草正义》言“土茯苓，利湿去热，能入络”[21]。全方君臣佐使配伍相宜，共奏凉血活血、解毒化瘀之功。本方的辨证要点为皮损硬厚，呈钱币状或斑块状，色暗红，鳞屑纷落、干燥枯涩，基底浸润严重，经久不退；或肌肤甲错，痛经，经色紫暗，舌紫暗或黯红有瘀斑，脉涩。

2.2 随证加减 对局部皮损热象较重者，加用栀子、紫草、板蓝根、蒲公英、地丁等，加强清热凉血作用；瘙痒甚者，加用白鲜皮、白蒺藜、鸡血藤等养血祛风止痒；皮损肥厚，色素沉着久不消退者，加用白僵蚕、夏枯草、水蛭、威灵仙等通络逐瘀化痰药物；合并湿热邪气，加用车前子、萆薢、泽泻；如兼有阳虚寒凝，加用少量干姜、附子、肉桂；对病情缠绵日久，存在伤阴或气虚者，加用黄芪、党参、沙参、麦冬、鳖甲等益气养阴之品；失眠者，加用牡蛎、龙骨、远志、珍珠母、龙齿；若气滞致瘀者，常用陈皮、枳壳、青皮、香附、郁金。

3 典型病例

3.1 病案一 患者和某，男，34岁，2018年11月9日初诊。主诉：胸部、双下肢皮肤红斑、鳞屑伴瘙痒6年余。病史：患者自述6年前出现胸部红斑、鳞屑，未予重视，后皮损逐渐扩大，于某医院就诊后行病理活检，确诊为银屑病。6年来间断使用激素、雷公藤、阿维A等药物治疗，病情虽可暂时控制，但经常反复。现症见：胸部、双下肢大片状暗红斑，肥厚粗糙，境界明显，表面覆盖厚度适中的干燥大片状白色鳞屑，“钝刮试验”阳性，舌紫暗，苔黄，脉滑数。结合望闻问切四诊，西医诊断：银屑病；中医诊断：白疕（血瘀夹湿热证）。治宜凉血活血、清热利湿，方选自拟克银汤加减：生槐米10g，生地20g，丹皮10g，制首乌10g，三棱10g，莪术10g，生白芍15g，土茯苓15g，水牛角15g，紫草20g，野菊花20g，鸡血藤20g，白鲜皮20g，地肤子20g，木瓜12g，甘草6g。共7剂，日1剂，分两次温服。配合口服愈银片（院内制剂），6片/次，2次/d；同时口服复方甘草酸苷片，2片/次，3次/d；并予外涂卡泊三醇软膏。

2018年11月16日二诊。服药后未出现新发皮损，原有红斑、瘙痒较前减轻，余情况尚可。原方去水牛角、制首乌，加白蒺藜30g，合欢皮15g，僵蚕10g，三棱、莪术减至6g。共14剂，煎服法同前。

后随访，患者诉无新发皮损，红斑颜色变淡，大部分仅为色素沉着，皮损处可见少量脱屑。嘱其继续服用愈银片、复方甘草酸苷片巩固一段时间，注意饮食、情绪、休息，随诊。

按语：本例患者辗转诊治数年，疗效欠佳，最后就诊于闫师处。闫师闻其患病6年不愈，久病入络，久病必瘀，观察患者皮损为暗红斑，触之肥厚粗糙，舌质紫暗等特点，辨为血瘀证；因舌苔黄，脉滑数，仔细询问得知常年间断服用激素、免疫抑制剂等刚燥之品，久之裹湿而兼夹湿热之象。以此明之，故予克银汤加少许祛湿热之品，如木瓜、白鲜皮、土茯苓等。前后治疗二十日余，病情基本缓解。该病顽固难愈，为改善体质，防止复发，以中成药缓而图之。

3.2 病案二 患者李某某，女，40岁，2019年3月15日初诊。主诉：全身红斑、鳞屑15年余，加重1个月。病史：患者15年前头部开始出现红斑、覆有银白色鳞屑，瘙痒明显，后逐渐发展至躯干、四肢等部位，冬重夏轻，于当地医院诊治未见起效。现症见：头面、躯干、四肢大小不等片状红斑，覆大量白色鳞屑，刮之有薄膜现象及点状出血，皮损粗糙肥厚，色暗红，以头皮和四肢伸侧为甚，瘙痒剧烈，痛经，经量少多血块，肌肤甲错，眼眶暗黑，舌暗，脉细涩。西医诊断：银屑病；中医诊断：白疕（血瘀证）。治宜凉血活血、通络化瘀，处方克银汤加减：生槐米20g，生地20g，丹皮10g，制首乌10g，三棱10g，莪术10g，生白芍20g，土茯苓30g，水牛角15g，酒黄精10g，川牛膝15g，紫草20g，蒲公英20g，当归20g，木瓜12g，蒺藜20g，威灵仙15g，北沙参20g。共14剂，日1剂，分两次温服。配合口服消银胶囊，6粒/次，3次/d；外涂卡泊三醇软膏。

2019年4月1日二诊。皮损变薄，颜色明显变淡，舌暗红，脉细。效不更方，续服14剂，煎服法同前。

2019年4月16日三诊。皮损基本消退，仅留有少量红斑、鳞屑、皮肤仍干燥，无其他不适，舌红苔薄白，脉细。前方去木瓜、水牛角、蒲公英、制首乌，改土茯苓为20g、紫草15g、威灵仙10g，三棱、莪术减量至6g，加玄参15g、麦冬15g。共14剂，煎服法同前。电话随访半年，患者皮损消退大半，嘱其加强锻炼、避免劳累、舒畅情志。

按语：本病为典型血瘀证银屑病，其皮疹色暗红，点状出血，粗糙肥厚，痛经，经量少多血块，肌肤甲错，眼眶暗黑，舌暗，脉细涩，证属血瘀，首诊以凉血活血、通络化瘀解毒为主。方中水牛角、紫草、槐米、生地、丹皮、蒲公英等凉血解毒，三棱、莪术破血行气、活血化瘀，实合疾病瘀热互结之病机；克银汤以犀角地黄汤为底方，活血化瘀效力可见一斑，同时可用以滋阴清火。辅以何首乌、土茯苓、木瓜、威灵仙入络解毒；蒺藜祛风止痒；黄精滋阴除燥热；川牛膝引药达病所，兼活血之效。全方共奏凉血活血、化瘀软坚之功。三诊时皮损基本消退，皮肤仍干燥，故以玄参、麦冬顾护阴液，以期病情及早痊愈。

4 结语

中医药治疗银屑病具有独特的优势，历代医家多从脏腑失调、血热内蕴、风湿热毒等外感病邪方面论治。闫师基于“血分论治”体系，提出“凉血为先、活血为要、养血为主”的指导原则，十分推崇秦万章教授关于银屑病血瘀论的观点，将银屑病的病理过程归纳为血热—血燥—血瘀，认为血瘀为其主轴线，贯穿始终，提倡热瘀同消，以凉血活血、化瘀解毒、养血消斑治疗本病。临证中血瘀常与血热兼见，是机体同时存在瘀和热，还是因热致瘀或因瘀化热，闫师认为需弄清楚“瘀”从何处来，否则单纯逐瘀，不除瘀之根源，无法病起沉疴，正所谓“治病必求于本”。银屑病血瘀证用药方面，闫师结合现代药理知识与中医、中药基本理论，自拟克银汤加减治疗，既能较好地抑制角质形成细胞的增殖，调节免疫力，抑制炎性反应；又能提高外用药的利用率，降低并发症发生率等[7]。闫师对银屑病的诊治思路清晰明了，用药精当，疗效可靠，值得学习和借鉴。