刘桂颖治疗感冒后咳嗽临床经验

魏长龙 刘桂颖

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.天津中医药大学第一附属医院

感冒后咳嗽（post-cold cough，PCC）由感冒引起，在感冒急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常，以病毒性感冒引起的咳嗽最常见。PCC虽具有一定的自愈性，但频发持久的咳嗽对患者的学习、工作和生活质量造成严重影响[1]。西医对于PCC尚无特异性治疗方法，主要为对症治疗[2]，常用复方甲氧那明胶囊、酮替芬、右美沙芬等[1]，可能出现嗜睡、口干、食欲不振、心悸、恶心等不良反应[3]。有研究表明，中药治疗PCC能够改善核心症状，提高患者生活质量，且安全易耐受[4]。刘桂颖主任是天津市中青年名中医、天津中医药大学第一附属医院呼吸科主任医师，从事中医临床工作30余年，学验俱丰，擅长呼吸系统疾病的中医药治疗。笔者有幸曾跟随刘师抄方学习，现将刘师运用中医药治疗PCC的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

外感咳嗽，是感受风寒、风热等邪气起病，邪正交争，可有发热、鼻塞流涕、头痛等表证存在，病程较短，但发展至PCC时，邪气已减，邪正交争之势已不剧，表证基本消失。PCC既非外感咳嗽，也非内伤咳嗽，应属患者不慎罹患外感，由于治疗不当（如过度使用抗生素）、素体肺气偏弱或起居饮食不当[5]，外感表证解除而遗留咳嗽、久而未愈。其特点为咳嗽呈痉挛性，可伴咽痒，可因冷空气、运动、烟雾等刺激性气味诱发，时发时止。刘师认为这些症状都是“风善行而数变”“风盛挛急”[6]“风性轻扬，易袭阳位”的表现，此时邪气以风为主，寒、热、湿等表现尚不突出，因此PCC当属“风咳”。“邪之所凑，其气必虚”，PCC发病的关键是感冒后患者正气虚弱，无力御邪外出，导致风邪留恋，邪犯于肺，肺失宣降。“风为百病之长”“风性开泄”，凡寒、热、湿外邪等均可依附风而侵犯正气虚弱之人体。风邪夹带其他邪气留恋于内，易产生诸多病理产物，如痰、瘀；邪气留恋日久，又可耗伤气血，正气更虚，正虚邪实，导致咳嗽缠绵难愈。

2 治则治法

2.1 风邪留恋，疏风为要 刘师认为，PCC发病关键在于风邪留恋，故在治疗该病时，疏风解痉是重中之重。“治上焦如羽，非轻不举也”，疏风药主要选荆芥、防风、蝉蜕等轻清之品，辅以川芎，以取“治风先治血，血行风自灭”[7]之意。《临证指南医案·咳嗽》曰：“若因于风者，辛平解之。”[8]荆芥、防风二药味辛，性微温，药性平和，尤适于风寒咳嗽，配伍连翘、生石膏等，也可疏散风热，是刘师临证最常用的疏风药。此类患者正虚为本，过用疏风之品，可使肌肤腠理开泄过度，可伤表、伤阴，因此其他药性强劲的疏风之品当慎用。若咳嗽较剧烈，呈痉挛性，则可加用僵蚕、地龙等虫类药，既可搜剔留伏之风，又能加强通络祛瘀之效，对于咽痒者，尚有止痒之功。

2.2 痰热诸邪，应除尽除 金代刘完素[9]提出：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽。”除外感之热邪、湿邪，继发之痰瘀，因患者体质不同，很多患者本身也可有湿、热、瘀、痰等内生邪气，这些邪气都会影响肺气的宣降，需应除尽除。若见患者出现舌苔厚腻、困乏、食欲差，为湿邪较盛，刘师认为，此病之湿，以中上二焦为主，当以健脾化湿、芳香化湿为主，常用茯苓、白术、白豆蔻、藿香、佩兰治之。若患者出现舌红、身热、咽痛、痰黄黏等热邪较盛之像，治以连翘、黄芩、生石膏、芦根等。刘师擅用生石膏疗肺疾，认为生石膏性虽寒，却有透邪热外出之功，常配麻黄、杏仁、甘草使用，无伤中焦之虞。舌紫暗、舌下络脉青紫、口唇紫绀等为瘀血阻肺之征，常用丹参、郁金、橘络、桃仁等活血通络。虽此病通常无痰，或咳少量白痰，也不可缺少化痰药，常用陈皮、半夏、生薏米、冬瓜子、浙贝母等。诸多邪气常形成合邪，甚至痰热湿瘀同时出现，给临证施治带来困难，刘师强调，此时若机械地将大队药物堆砌在一起，药不中的，反无一效。如合并湿邪，不可过用寒凉，当以健脾化湿为主，兼以活血、化痰。刘师认为生薏米既可健脾渗湿，又可清热化痰，对于痰湿并见者，常重用30g，效如桴鼓。

2.3 宣肺降气，选药精良 咳嗽的基本病机为邪犯于肺，肺气上逆[10]，故宣肺降气是治咳的重要法则。降逆止咳之品颇多，常用的有枇杷叶、紫菀、百部、前胡等，然刘师治疗此病，喜用旋覆花。旋覆花消痰降气、理肺胃的功效众人皆知，如《莲舫秘旨》治咳医案中57张处方有39张使用旋覆花[11]。四川名医余国俊认为旋覆花性沉降、味辛咸，可宣散肺气达于皮毛，纳气下行以归根，消散胃中之痰涎或水饮[12]。《素问·至真要大论》有言：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之。”旋覆花味辛、苦，性微温，能散能行，还可疏风而止咳，故不论咳嗽属寒属热都可使用。刘师认为此药是治疗PCC不可多得之品，临证时常配合苏子、苏梗、厚朴、半夏等使用。麻黄、杏仁一宣一降，二者为宣肺降气之祖方，刘师临证处方时二者必不可少，麻黄常用蜜炙者，用量为6g。麻黄经蜜炙后发散之性大减，而其宣肺之功尚存，若配生石膏使用，其温性又可被制约，并不局限用于外感风寒表实证。《医门法律·咳嗽门》：“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药，咳久势衰，其势不锐，方可涩之。”[13]刘师认为，虽患者咳嗽剧烈，然咳愈剧，邪愈盛，应慎用罂粟壳、生牡蛎、五味子等收敛止咳药，不可犯“实实之戒”。

2.4 扶正固本，贯穿始终 《景岳全书·咳嗽》：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。”[14]在驱邪为主的同时也要兼顾扶正，此为治本。刘师发现，此病多数患者肺气虚之像不明显，虚则通常以脾气虚为主。现代人食饮不节、起居无常，加之感冒之初为求速效，过用清热解毒之中成药及寒凉之抗生素，是导致脾气虚的主要原因。此病补虚不必太过，以防闭门留寇，刘师常用茯苓、甘草等平和之品健脾益气。若食少纳呆、周身乏力，加用鸡内金、白豆蔻醒脾，炒白术补气，即可培土而又生金。玉屏风散是一首古老的固表止汗方，黄芪内补肺脾之气，外可固表，白术健脾益气，助黄芪加强益气固表之功，配少量防风有补中寓疏之意，刘师认为其恰合PCC正虚为本、风邪留恋为标之病机，可用于邪实已去之大半，以虚为主之时。病情迁延日久，肺气已伤，可加党参、生晒参补气固表。过用发散之品，或病久肺热灼伤津液，有干咳、声嘶、口渴等阴虚表现者，可用麦冬、北沙参、芦根、桑叶等滋阴润肺。刘师在临床上发现，对于此病气道高敏感的患者，虚症可分为两种，分别为偏气虚之玉屏风散证和偏阴虚之过敏煎证，前者舌苔白，后者舌光红少苔，可对证使用。

3 病案举隅

患者车某，男，50岁，2016年10月13日初诊。患者因“咳嗽1个月余”至刘师国医堂专家门诊就诊。患者1个月余前外感后出现发热，鼻塞流涕，咽痛，咳嗽，自服清热解毒类中成药后发热及咽痛症状消失，遗留咳嗽无法缓解，咽痒即咳，无法入睡，伴咳少量白黏痰，咳时偶有干呕，鼻塞，无流涕及喷嚏，纳尚可，大便溏，舌红苔薄白腻，脉弦滑。予血常规+C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、肺功能及胸部计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查，均未见异常。 患者既往无哮喘、慢性支气管炎等呼吸系统疾病病史。结合患者症状、化验检查及病史，诊断为PCC，中医属风咳，辨证为风邪留恋、脾虚湿盛，治以疏风解痉、健脾化湿。 处方：辛夷10g，荆芥10g，蝉蜕6g，生石膏30g，黄芩10g，芦根30g，苦杏仁10g，蜜麻黄6g，苏梗10g，厚朴10g，旋覆花10g，浙贝母10g，陈皮10g，清半夏10g，茯苓10g，鸡内金10g，白豆蔻10g，甘草6g。 共7剂，分早晚两次饭后半小时温服。嘱咐患者煎煮时间不可过长，第一煎开锅后煮20min，第二煎开锅后煮15min。

2016年10月20日复诊。患者诉服第一剂中药后感觉咽痒较前明显减轻，能安然入睡。刻诊：咳嗽较前减轻，无咳痰，无咽痒咽痛，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，食欲增加，大便正常，舌淡红苔薄白，脉弦。前方去辛夷、荆芥、陈皮、厚朴、浙贝母、鸡内金、白豆蔻，加炒白术15g、防风6g、生黄芪15g。共7剂，煎服法同前，嘱患者咳嗽消失后可继服中成药玉屏风散颗粒2周，以巩固疗效。

后患者陪家属就诊时诉次诊7剂药服毕后咳嗽即消失，并遵嘱服用玉屏风散颗粒，后咳嗽未再复发。

按：刘师临证治疗PCC的核心方“疏风解痉止咳方”，由荆芥、蝉蜕、苦杏仁、蜜麻黄、生石膏、苏梗、清半夏、旋覆花、浙贝母、茯苓、生甘草组成。该患者在风邪留恋的基础上还合并有干呕、便溏、苔腻、脉滑等脾虚湿盛表现，故用核心方疏风宣肺止咳合二陈汤健脾化痰，加厚朴下气止呕，加鸡内金、白豆蔻芳香化湿、醒脾；患者鼻塞属肺气不宣，加辛夷宣肺通鼻窍。次诊患者脾虚、痰湿内盛之征已不明显，故去陈皮、厚朴、浙贝母、鸡内金、白豆蔻；舌苔由红转淡红，为邪热已去、正虚显露之象，加玉屏风散以健脾固表治其本，去荆芥之意在于防疏泄太过反耗气伤津。

4 结语

PCC是呼吸科门诊和急诊内科常见病、多发病，该病患者深受其苦，诊治需求很大，迫切希望使用副作用较小的药物迅速取得良效，这给临床医师带来很大的挑战。刘师治疗PCC，处方用药一气呵成，每收良效，与其紧密围绕主症和主要病机施治密不可分。刘师认为PCC的病机是感冒后正气虚弱，无力御邪外出，导致风邪留恋，风邪夹带寒、热、湿等邪气侵犯机体，肺失宣降，肺气上逆，以咳嗽为主症，故以疏风驱邪为第一要务，治疗当以疏风解痉止咳为主；体虚为本，正气虚弱是发病的关键因素，扶正固本大法当贯穿始终，又强调不可闭门留寇；对于湿热痰瘀，需应除尽除，肺气才得清肃；用药轻灵，性宜平和，旋覆花、苦杏仁、蜜麻黄等药甚合病机，专病用专药，效果更突出。刘师治疗PCC立法清晰，用药讲究，特色鲜明，效果卓著，值得同道学习效法。