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刘桂颖治疗感冒后咳嗽临床经验

2021-11-30魏长龙刘桂颖

浙江中医药大学学报 2021年2期
关键词:荆芥邪气风邪

魏长龙 刘桂颖

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.天津中医药大学第一附属医院

感冒后咳嗽(post-cold cough,PCC)由感冒引起,在感冒急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏痰,通常持续3~8周,X线胸片检查无异常,以病毒性感冒引起的咳嗽最常见。PCC虽具有一定的自愈性,但频发持久的咳嗽对患者的学习、工作和生活质量造成严重影响[1]。西医对于PCC尚无特异性治疗方法,主要为对症治疗[2],常用复方甲氧那明胶囊、酮替芬、右美沙芬等[1],可能出现嗜睡、口干、食欲不振、心悸、恶心等不良反应[3]。有研究表明,中药治疗PCC能够改善核心症状,提高患者生活质量,且安全易耐受[4]。刘桂颖主任是天津市中青年名中医、天津中医药大学第一附属医院呼吸科主任医师,从事中医临床工作30余年,学验俱丰,擅长呼吸系统疾病的中医药治疗。笔者有幸曾跟随刘师抄方学习,现将刘师运用中医药治疗PCC的经验总结如下,以飨同道。

1 病因病机

外感咳嗽,是感受风寒、风热等邪气起病,邪正交争,可有发热、鼻塞流涕、头痛等表证存在,病程较短,但发展至PCC时,邪气已减,邪正交争之势已不剧,表证基本消失。PCC既非外感咳嗽,也非内伤咳嗽,应属患者不慎罹患外感,由于治疗不当(如过度使用抗生素)、素体肺气偏弱或起居饮食不当[5],外感表证解除而遗留咳嗽、久而未愈。其特点为咳嗽呈痉挛性,可伴咽痒,可因冷空气、运动、烟雾等刺激性气味诱发,时发时止。刘师认为这些症状都是“风善行而数变”“风盛挛急”[6]“风性轻扬,易袭阳位”的表现,此时邪气以风为主,寒、热、湿等表现尚不突出,因此PCC当属“风咳”。“邪之所凑,其气必虚”,PCC发病的关键是感冒后患者正气虚弱,无力御邪外出,导致风邪留恋,邪犯于肺,肺失宣降。“风为百病之长”“风性开泄”,凡寒、热、湿外邪等均可依附风而侵犯正气虚弱之人体。风邪夹带其他邪气留恋于内,易产生诸多病理产物,如痰、瘀;邪气留恋日久,又可耗伤气血,正气更虚,正虚邪实,导致咳嗽缠绵难愈。

2 治则治法

2.1 风邪留恋,疏风为要 刘师认为,PCC发病关键在于风邪留恋,故在治疗该病时,疏风解痉是重中之重。“治上焦如羽,非轻不举也”,疏风药主要选荆芥、防风、蝉蜕等轻清之品,辅以川芎,以取“治风先治血,血行风自灭”[7]之意。《临证指南医案·咳嗽》曰:“若因于风者,辛平解之。”[8]荆芥、防风二药味辛,性微温,药性平和,尤适于风寒咳嗽,配伍连翘、生石膏等,也可疏散风热,是刘师临证最常用的疏风药。此类患者正虚为本,过用疏风之品,可使肌肤腠理开泄过度,可伤表、伤阴,因此其他药性强劲的疏风之品当慎用。若咳嗽较剧烈,呈痉挛性,则可加用僵蚕、地龙等虫类药,既可搜剔留伏之风,又能加强通络祛瘀之效,对于咽痒者,尚有止痒之功。

2.2 痰热诸邪,应除尽除 金代刘完素[9]提出:“寒、暑、湿、燥、风、火六气,皆令人咳嗽。”除外感之热邪、湿邪,继发之痰瘀,因患者体质不同,很多患者本身也可有湿、热、瘀、痰等内生邪气,这些邪气都会影响肺气的宣降,需应除尽除。若见患者出现舌苔厚腻、困乏、食欲差,为湿邪较盛,刘师认为,此病之湿,以中上二焦为主,当以健脾化湿、芳香化湿为主,常用茯苓、白术、白豆蔻、藿香、佩兰治之。若患者出现舌红、身热、咽痛、痰黄黏等热邪较盛之像,治以连翘、黄芩、生石膏、芦根等。刘师擅用生石膏疗肺疾,认为生石膏性虽寒,却有透邪热外出之功,常配麻黄、杏仁、甘草使用,无伤中焦之虞。舌紫暗、舌下络脉青紫、口唇紫绀等为瘀血阻肺之征,常用丹参、郁金、橘络、桃仁等活血通络。虽此病通常无痰,或咳少量白痰,也不可缺少化痰药,常用陈皮、半夏、生薏米、冬瓜子、浙贝母等。诸多邪气常形成合邪,甚至痰热湿瘀同时出现,给临证施治带来困难,刘师强调,此时若机械地将大队药物堆砌在一起,药不中的,反无一效。如合并湿邪,不可过用寒凉,当以健脾化湿为主,兼以活血、化痰。刘师认为生薏米既可健脾渗湿,又可清热化痰,对于痰湿并见者,常重用30g,效如桴鼓。

2.3 宣肺降气,选药精良 咳嗽的基本病机为邪犯于肺,肺气上逆[10],故宣肺降气是治咳的重要法则。降逆止咳之品颇多,常用的有枇杷叶、紫菀、百部、前胡等,然刘师治疗此病,喜用旋覆花。旋覆花消痰降气、理肺胃的功效众人皆知,如《莲舫秘旨》治咳医案中57张处方有39张使用旋覆花[11]。四川名医余国俊认为旋覆花性沉降、味辛咸,可宣散肺气达于皮毛,纳气下行以归根,消散胃中之痰涎或水饮[12]。《素问·至真要大论》有言:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以辛散之。”旋覆花味辛、苦,性微温,能散能行,还可疏风而止咳,故不论咳嗽属寒属热都可使用。刘师认为此药是治疗PCC不可多得之品,临证时常配合苏子、苏梗、厚朴、半夏等使用。麻黄、杏仁一宣一降,二者为宣肺降气之祖方,刘师临证处方时二者必不可少,麻黄常用蜜炙者,用量为6g。麻黄经蜜炙后发散之性大减,而其宣肺之功尚存,若配生石膏使用,其温性又可被制约,并不局限用于外感风寒表实证。《医门法律·咳嗽门》:“凡邪盛咳频,断不可用劫涩药,咳久势衰,其势不锐,方可涩之。”[13]刘师认为,虽患者咳嗽剧烈,然咳愈剧,邪愈盛,应慎用罂粟壳、生牡蛎、五味子等收敛止咳药,不可犯“实实之戒”。

2.4 扶正固本,贯穿始终 《景岳全书·咳嗽》:“外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之。”[14]在驱邪为主的同时也要兼顾扶正,此为治本。刘师发现,此病多数患者肺气虚之像不明显,虚则通常以脾气虚为主。现代人食饮不节、起居无常,加之感冒之初为求速效,过用清热解毒之中成药及寒凉之抗生素,是导致脾气虚的主要原因。此病补虚不必太过,以防闭门留寇,刘师常用茯苓、甘草等平和之品健脾益气。若食少纳呆、周身乏力,加用鸡内金、白豆蔻醒脾,炒白术补气,即可培土而又生金。玉屏风散是一首古老的固表止汗方,黄芪内补肺脾之气,外可固表,白术健脾益气,助黄芪加强益气固表之功,配少量防风有补中寓疏之意,刘师认为其恰合PCC正虚为本、风邪留恋为标之病机,可用于邪实已去之大半,以虚为主之时。病情迁延日久,肺气已伤,可加党参、生晒参补气固表。过用发散之品,或病久肺热灼伤津液,有干咳、声嘶、口渴等阴虚表现者,可用麦冬、北沙参、芦根、桑叶等滋阴润肺。刘师在临床上发现,对于此病气道高敏感的患者,虚症可分为两种,分别为偏气虚之玉屏风散证和偏阴虚之过敏煎证,前者舌苔白,后者舌光红少苔,可对证使用。

3 病案举隅

患者车某,男,50岁,2016年10月13日初诊。患者因“咳嗽1个月余”至刘师国医堂专家门诊就诊。患者1个月余前外感后出现发热,鼻塞流涕,咽痛,咳嗽,自服清热解毒类中成药后发热及咽痛症状消失,遗留咳嗽无法缓解,咽痒即咳,无法入睡,伴咳少量白黏痰,咳时偶有干呕,鼻塞,无流涕及喷嚏,纳尚可,大便溏,舌红苔薄白腻,脉弦滑。予血常规+C反应蛋白(C reactive protein,CRP)、肺功能及胸部计算机断层扫描(computed tomography,CT)检查,均未见异常。 患者既往无哮喘、慢性支气管炎等呼吸系统疾病病史。结合患者症状、化验检查及病史,诊断为PCC,中医属风咳,辨证为风邪留恋、脾虚湿盛,治以疏风解痉、健脾化湿。 处方:辛夷10g,荆芥10g,蝉蜕6g,生石膏30g,黄芩10g,芦根30g,苦杏仁10g,蜜麻黄6g,苏梗10g,厚朴10g,旋覆花10g,浙贝母10g,陈皮10g,清半夏10g,茯苓10g,鸡内金10g,白豆蔻10g,甘草6g。 共7剂,分早晚两次饭后半小时温服。嘱咐患者煎煮时间不可过长,第一煎开锅后煮20min,第二煎开锅后煮15min。

2016年10月20日复诊。患者诉服第一剂中药后感觉咽痒较前明显减轻,能安然入睡。刻诊:咳嗽较前减轻,无咳痰,无咽痒咽痛,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,食欲增加,大便正常,舌淡红苔薄白,脉弦。前方去辛夷、荆芥、陈皮、厚朴、浙贝母、鸡内金、白豆蔻,加炒白术15g、防风6g、生黄芪15g。共7剂,煎服法同前,嘱患者咳嗽消失后可继服中成药玉屏风散颗粒2周,以巩固疗效。

后患者陪家属就诊时诉次诊7剂药服毕后咳嗽即消失,并遵嘱服用玉屏风散颗粒,后咳嗽未再复发。

按:刘师临证治疗PCC的核心方“疏风解痉止咳方”,由荆芥、蝉蜕、苦杏仁、蜜麻黄、生石膏、苏梗、清半夏、旋覆花、浙贝母、茯苓、生甘草组成。该患者在风邪留恋的基础上还合并有干呕、便溏、苔腻、脉滑等脾虚湿盛表现,故用核心方疏风宣肺止咳合二陈汤健脾化痰,加厚朴下气止呕,加鸡内金、白豆蔻芳香化湿、醒脾;患者鼻塞属肺气不宣,加辛夷宣肺通鼻窍。次诊患者脾虚、痰湿内盛之征已不明显,故去陈皮、厚朴、浙贝母、鸡内金、白豆蔻;舌苔由红转淡红,为邪热已去、正虚显露之象,加玉屏风散以健脾固表治其本,去荆芥之意在于防疏泄太过反耗气伤津。

4 结语

PCC是呼吸科门诊和急诊内科常见病、多发病,该病患者深受其苦,诊治需求很大,迫切希望使用副作用较小的药物迅速取得良效,这给临床医师带来很大的挑战。刘师治疗PCC,处方用药一气呵成,每收良效,与其紧密围绕主症和主要病机施治密不可分。刘师认为PCC的病机是感冒后正气虚弱,无力御邪外出,导致风邪留恋,风邪夹带寒、热、湿等邪气侵犯机体,肺失宣降,肺气上逆,以咳嗽为主症,故以疏风驱邪为第一要务,治疗当以疏风解痉止咳为主;体虚为本,正气虚弱是发病的关键因素,扶正固本大法当贯穿始终,又强调不可闭门留寇;对于湿热痰瘀,需应除尽除,肺气才得清肃;用药轻灵,性宜平和,旋覆花、苦杏仁、蜜麻黄等药甚合病机,专病用专药,效果更突出。刘师治疗PCC立法清晰,用药讲究,特色鲜明,效果卓著,值得同道学习效法。

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