社会支持视域下社区精神障碍康复模式探究

赵 菊 肖春艳

(湖北经济学院 马克思主义学院，湖北 武汉 430205)

一、 前言

精神障碍是一种由大脑机能活动紊乱而引发的慢性疾病，导致个体的知、情、意和行等精神活动产生不同程度的障碍，包括精神分裂症、心境障碍、神经症等类型。长期以来，住院治疗是针对精神障碍的最佳治疗方式，但近30年来全球精神卫生服务逐渐发生了变化。由于精神障碍者长期住院，缺乏正常的生活经历，导致其日常生活功能(DLF)恶化，如个人卫生差、动力不足、缺乏独立自我等[1]。而且医院精神治疗病床数量从19世纪初开始不断增加，大多数发达国家医院病床数量普遍出现显著短缺的现象[2]。由此全球开始了推动精神障碍治疗非制度化、去机构化的过程。2013～2020世界卫生组织精神卫生行动计划提出，以整合基于社区环境中的心理健康和社会护理服务为主要目标[1]，引起全球对精神障碍康复社会支持体系中社区康复需求和重要性的新的关注和认可。

在西方国家中，1954年由于美国的精神障碍治疗病床数量达到高峰期，美国率先开展“去机构化”运动，即精神卫生服务打破传统精神医院封闭与监管模式[3]。20世纪60年代和70年代，英国出现的一系列精神医院丑闻导致了全国反对医疗机构护理活动[4]。英美由政府发起并直接管理或引导的去机构化运动，推动西方发达国家精神卫生服务由医疗机构逐渐转移到社区环境。1986年澳大利亚出台了第一个精神卫生法案，将医疗资源转移到社区，对精神病人实施全面综合的服务[3]，并且规定澳大利亚精神卫生服务中心的“社区护理单位”(Community Care Units,CCS)需遵循国家康复心理健康服务框架(NFROMHS)进行服务，并随着政策框架的变化而发生迭代变化[5]。至20世纪90年代，加拿大、日本、瑞典等国家相继形成社区医疗机构和社区精神康复服务团队，加快了去机构化进程，逐渐形成精神障碍康复的社区关怀时代。

我国1986年由世界卫生组织(WHO)引入社区康复。卫生部和中国残疾人联合会共同推动，以社区为基地，医学治疗模式为主导，向社区残疾人提供社区康复医疗。但针对精神障碍的治疗仍以机构治疗为主体，并未完全纳入社区康复[6]。至2017年，我国精神障碍患者人数已达581万，明显出现供给总体不足与需求不断增长的矛盾。我国政府提出《健康中国2030规划》，规划中指出：“加强严重精神障碍患者报告登记和救治救助管理，全面推进精神障碍社区康复服务。”同时民政部、财政部、卫生计生委和中国残联共同发布《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》，提出至2025年形成一批具有推广价值的技术规范和服务模式，基本建立以家庭为基础、医疗机构为支撑，“社会化、综合性、开放式”的精神障碍者康复的社会支持系统——社区康复服务体系。至此我国也开始了以政府发起的精神障碍者社区康复服务模式的研究和实践。

二、 精神障碍康复社会支持体系——社区康复的理论基础

精神障碍治疗康复最初以住院心理健康服务为核心，适用于“低容量高需求”群体[7]，视精神障碍者为发病个体单独进行治疗。而精神障碍社区康复则以个人、群体和社会层面的相互依赖为理论基石，通过提供个性化支持，参与决策促进个人责任，以及在“社区环境”中提供同伴支持和社会互动的机会，促进恢复[8]。精神障碍社区康复理论框架包括社会模型、社会价值模型和恢复范式。

(一) 社会模型[9-10]

社会模型的出现源于对医学模型的拒绝，模型运用损害与环境的残疾效应之间的关系重新解释心理健康，提出医学模型强加给患者一种“系统的排斥模式”，这种排斥模式完全建立在社会结构中，使患者生活在一种具有损害性环境之中[11]。其中，最著名的是勒温的B=f(P，E)方程，他确立了个体与其“生活空间”的不可分离性。人是社会人，每个人会致力于近端社会进程，寻求社会依恋，进行社会学习，判断我是谁，形成定义社会认同的自我行为、思维和感觉习惯，建构承载相互依赖的身体、心理和社会学特征的生活经验空间。个体的社会身份依赖于语境，并且不断变化。精神障碍者发现自己被赋予了一种身份，这种身份不是他们所选择的，而是由历史传承下来的耻辱和贬值的身份。勒温提出精神障碍的康复可通过组建团体进行变革，来改善个人情况。他通过理论主题：场论，群体动力学，变革理论和行动研究，揭示了康复咨询价值观、家庭和社区之间不可或缺的深层联系。社区提供包容性的机制，就像音乐一样，身在其中的家庭和个体交换时刻表达自我，收集个体主观体验和集体记忆，不断发展着个人与群体相融的社会认同，通过这种产生于身份的由群体到个体，以及由个体到群体的相互依赖，产生一个复杂而互惠的社会系统。勒温的社会模型提供了一种可替代传统临床心理医学的康复系统。

(二) 社会价值模型和恢复范式[12]

“正常化”或社会价值模型[13]受社会学习理论的影响，强调利用社会环境来支持适当的行为。心理健康服务的最终目标是通过改善社会形象和个人能力来增强使用服务的个人的社会角色。代表人物安东尼等人1984年提出：精神障碍康复应确定为“改善精神障碍者的能力”，实现“在需要的环境中改善行为”。该模型提倡使用文化规范手段改变精神障碍患者行为，它模拟以人为本的社区康复方法，在一个群体中选择特定的心理社会挑战，建构一个开放、公平、信任、安全和脆弱的分享和反馈空间。当参与者聚集在一起，以公平、无标签的方式进入空间，持续的相互支持、互相帮助恢复，他们就会发展，建立文化正常的行为和社会特征。该模型为精神障碍者提供了提升的动力和自我决定的意图，使参与者更能体会到社会价值的认同和提升。

另一个重要的观点是恢复范式，它强调赋权的重要性，承认个体与精神疾病抗争中获得了重新掌控自己生活和自我意识的能力[14]。恢复是主观的，意味着个体从症状改善到实现有意义的生活目标。此观点受认知理论的影响。认知理论认为影响我们情绪和行为的是我们对事件的解释或评价，而不是事件本身，在三者之间形成反馈循环。有问题的应对策略和适应不良的安全行为是引发和保持精神症状的重要因素，改变这些行为将改善这种干扰。而精神疾病的发作和恶化会受到生物因素(如遗传)，社会因素(如环境影响和人际关系)和心理因素(如某些认知扭曲的倾向)的影响。因而恢复可定义为“当存在或不存在心理健康问题的情况下，个体能够在选择的社区中创造和选择有意义且有贡献的生活”。持续的健康状况取决于肯定能量和日常生活反馈的社区环境、镜像和支持。

三、 当前精神障碍康复社会支持体系——社区康复实施操作模式及问题

精神障碍康复的社会支持体系发展还处于起步阶段，精神障碍社会支持体系中对社区康复的操作还在探索之中。为把握精神障碍社区康复服务的要素，探索建设以家庭为基础、机构为支撑，“社会化、综合性和开放式”服务体系的具体措施，有效促进精神障碍者家庭幸福和社会和谐，调研小组组织开展了“精神障碍社区康复服务”调查，调研以湖北实施精神障碍社区康复试点区为对象。

(一)精神障碍社区康复服务工作推进仍处于以“购买”代替“管理”阶段

湖北精神障碍社区康复以武汉三个辖区为试点区，每个区域内划出3、4个社区为试点单位，进行探索精神障碍社区康复的操作模式。三个试点辖区中，一个试点辖区以社会购买的形式依托集中托养、治疗精神障碍患者为一体的医疗服务机构，联合辖区内残疾人社区康复服务中心“阳光家园”推进精神障碍社区康复试点工作。同时，新建精神障碍社区康复“阳光驿站”项目，配备专业社工、网格员，与当地医院、社区卫生服务中心、社工机构和社会组织合作，整合了专科医生、康复师、咨询师等专业技术服务团队提供支持。其辖区内精神障碍者共1071人，但合作残疾人社区康复服务机构“阳光家园”共17所，1所新建精神障碍社区康复中心。精神障碍社区康复机构的缺乏很难满足当地精神障碍者的需求，精神障碍社区康复的普及性仍需进一步落实。

另外两个试点辖区以社会购买形式委托社会工作服务中心实施。由所委托社会工作服务中心设立专门的精神障碍社区康复服务中心“阳光驿站”， 初步建立精神障碍患者的日间托养机制，同时与当地医院、专业社会组织等机构合作，开展如入户随访、知识讲座等公益性活动。服务站内设有独立厨房、专门烘焙区、园艺治疗区等专业精神障碍康复服务区，用以对服务对象进行技能培训和兴趣培养，同时还设有心理咨询室，方便专业医师每周坐诊。服务站的主要服务对象为“低保、三无、优抚、流浪”四类人群中的精神障碍患者。

据调研考察发现：试点区精神障碍社区康复服务以政府推动和政府购买为主体，服务工作推进仍处于以“购买”代替“管理”阶段。被委托方的主要服务工作有：1.配合社区，协助残联、民政部门落实精神障碍者的“低保”和“两补”即药补和生活补助的申报工作，帮助患者落实国家建档立卡、签约医生、低保、住院药物补贴、一二级重度护理补贴和困难残疾人生活补贴等相关政策；2.通过与当地医院、社会组织的合作，整合专业技术服务团队，提供服务平台，为精神障碍者提供基本的日间照料和护理服务；3.结合社区的实际情况，探索建立融家庭康复、社区康复、医院康复为一体的联合式康复模式，开展一些具有地域特色的服务或护理项目。

(二) 精神障碍社区康复服务工作尝试建构联合式服务平台模式

调研试点社区结合当地实际情况，以“活动”为载体，开发符合当地文化特色的服务项目，探索建构联合式服务平台。

1.“五位一体”的康复护理模式

“五位一体”的康复护理模式由精神障碍康复医疗机构创设。针对不同患者实际需求，在专业护理人员的指导下，采取不同的治疗护理方法，对精神障碍者实施药疗、工疗、娱疗、体疗、心理疏导等“五位一体”的康复护理，且在日常康复训练中开展各类娱乐活动，如太极拳、绘画等。

具体表现：(1)依靠专业人员制定科学计划，开展多样化活动，如手语操、伸展训练、唱歌文娱活动等，帮助患者心理和生理上的康复；(2)定期开展户外活动，如组织短距离春游、参与社区活动等，拓展患者的活动空间，帮助其舒缓心理，适应社会环境；(3)半军事化的管理机制，使患者始终保持规律生活；(4)开展提供生存及生活能力的课程，让一些患者参与到简单劳动中，尊重他们的人格和劳动成果；(5)配备专职医生、护理人员、社工师、康复训练师等专业人员，及时就出现的问题进行处置。这种“五位一体”的康复护理模式受众满意度98%，但由于费用较高，贫困家庭难以承担。

2.“八大工作方式”的康复模式

该模式以日间托养学习形式和构建“社工+协理员+义工”的三工联动机制为学员提供服务。主要内容包括：(1)制定个性化的康复计划，开展“分类五级康复，分段实施评估”；(2)购买专业社工团队服务，为精神障碍者开展社会交往训练等社会融入类康复服务；(3)心理咨询师为精神障碍者提供心理危机干预，采取一对一叙事疗法帮助患者心理成长；(4)协调社区残疾人协理员，医院和社区卫生服务中心，协助公安部门进行危机干预，提供就医绿色通道；(5)通过家属教育小组、个案管理等方式为住家精神障碍者及家属提供人性化服务，有效降低治安隐患；(6)通过手工坊学习手工制作，以及烘焙、白案技能学习等辅助性劳动培训，推动具有就业能力的精神障碍者回归社会；(7)以“志愿服务岗”为核心开展常态化、排班式志愿服务；(8)与高校的志愿服务团体对接，引入大学生群体参与到社区服务。

“八大工作方式”康复模式实施的首要条件需具备完备的硬件设施和配备专业社工、网格员等软件要素。实施八大工作方式的调研社区设立了精神障碍社区康复服务中心，不仅建立了固定的活动场所，还开展模拟生活游戏的大厅，大厅内有模拟家庭、模拟地铁等情景模拟区块，可开展社会日常生活情景模拟，帮助患者学习适应。同时，通过与附近医院、社区卫生服务中心、社工机构和社会组织的合作，整合专科医生、康复师、咨询师等专业技术服务团队为患者提供服务。“八大工作方式”康复模式受到大多数希望全天托养的患者家庭的赞许。

3.“一缕阳光”康复护理模式

“一缕阳光”康复护理模式由一家非营利民办非企社会工作机构创设，由政府购买，社会工作机构操作实施。模式建立了“三社联动、两工联动、社校联动五位一体”的社会工作服务运作新模式，因人施策，跟踪管理，融社区门诊、用药指导、康复训练、健康教育、资源链接于一体。

该模式一方面依托于街道、社区及医院等资源，定期组织社区工作人员、医护人员对患者家庭开展入户随访、指导用药和护理指导服务，上门频次较密集，整体探查和指导效果较好。另一方面与医疗机构建立长期合作，定期开展护理知识培训、科普讲座、体检服务等公共活动，并且这类活动同时向社区其他居民开放，邀请其他居民参加，帮助患者及家属融入社区生活；同时鼓励家属与患者一同参加驿站开展的康复活动，增进患者家属对患者病情及现状的认识，强化患者与家庭的关系，形成了初步的患者家属间交流的互助机制。目前，“一缕阳光”康复护理模式已组织活动88场次，提高患者沟通能力和动手能力，为社区精神障碍青少年和他们的家庭打开了一扇远离孤独、融入社会的大门，受到患者及其家庭较高评价。

4.“两大系统，五层介入”的服务模式

该模式将精神障碍康复服务人群除精神障碍患者本身外，延伸到其监护人，辐射至家庭系统及社会系统。主要康复服务含五个层面：一是人际交往技能层面，以“文”聚“友”，构建“双性”平台；二是生活技能层面，打造“定制厨房”专业服务；三是社会技能训练层面，打通精神障碍患者与社会的“最后一米”通道；四是家庭干预层面，做好监护人增能专业技能培训工作；五是职业康复层面，打造“移动盒子”精神障碍患者社区就业新模式。“两大系统，五层介入”服务模式先后开展特色活动19场，专业培训9场，50人以上大型宣传4场，小组20节，各类活动主要从“人际交往”“社会融合”“康复治疗”以及“助人互助”“正面宣传”五个方面策划开展，服务对象反响良好。

(三)精神障碍康复社会支持模式实施中存在的问题

结合调研区精神障碍社区康复实践操作模式，发现我国目前的精神障碍社区康复实践仍然朝向功能康复的方向，而不是基于社区的包容性发展。现实操作中还存在一些亟待解决的问题。

1.精神障碍社区康复中存在“孤岛效应”

调研访谈中发现：对于提供精神障碍社区康复服务，无论是患者本人，还是其家庭均表现出难以合作的一面。其根源在于他人对精神障碍者的认识偏差，对之“谈虎色变”，导致精神障碍者及其家庭不希望别人知道其病情，形成精神障碍者及其家庭的“孤岛效应”。主流社会认为精神障碍患者是一个问题患者，家属有责任看管好患者不出事，保持患者病情稳定，从而使得其家属内化此价值取向，更加关注患者的问题，使得患者与家属的需求发生矛盾，以致错失患者康复的机会。

此外，由于精神障碍具有疾病的高负担性、不稳定性及潜在危险性等特殊性，使得相当部分的患者家属会因家庭日常生活秩序被打乱、经济负担加重、家庭关系紧张等问题陷入心理的抑郁、绝望状态，并有可能因此致病。正如随访的一位医护人员所说：“有一部分的患者家属会因患者的病情问题，精神和心理上长期受到较大压力，心理状况上长期处于一种亚健康状态，这种状态具有转化成疾病的可能性。”因此，有必要重构主流社会对精神障碍者及其家庭人格尊重的生态环境，解决精神障碍者的“孤岛效应”问题。

2.康复资源的协同机制有待完善

精神障碍社区康复服务是个系统工程，既需要家庭的支持，也需要亲属与同伴成员的支持，更离不开社区和医疗机构的通力合作。但我国的精神障碍社区康复服务还处于起步阶段，对康复资源的整合和协同操作，大多借鉴残疾人社区康复机构的模式，因而在资源的协同操作上还有待完善。主要体现在以下几方面：

(1)现有的诊疗康复训练项目数量不足，且科学性、规范性有限；(2)专业人员严重缺乏，包括专业的康复师、心理咨询师等，许多机构的类似课程目前仅能依靠志愿者来开展；(3)对患者及家属的心理辅导、患者社会交往能力及生存能力等的培养普遍缺乏；(4)由于精神障碍疾病的反复性和高复发性，工作人员易产生挫败感；(5)场地面积有限，一定程度上限制了开展更多活动；(6)机构与患者家属可能存在沟通不足的问题，普遍未建立起有效的互助小组；(7)不少社区未建立专门针对精神障碍者的康复中心，在与其他类型的残疾人一同接受康复训练时存在针对性不足的问题。总之，社区、医疗机构和社工机构相互的活动较为单一，还未建立起有效的精神障碍社区康复协同机制，亟待家庭、亲属、社区、医疗机构和社工机构等康复资源的协同合力，同向而行。

3.服务者的主体责任有待明确

调研中发现：调研区的精神障碍者康复服务目前普遍通过社会购买的形式委托社工机构或医疗机构实施操作，其成效由所购买的民政部门进行考核。而在实施操作中，精神障碍者生活、居住在社区，由委托的社工机构实施康复计划，康复治疗则依赖医疗机构。

那么，谁是精神障碍者的主体责任呢？澄清主体责任需要明确以下问题：(1)医院与康复机构的关系问题。医院在精神障碍社区康复中应当承担哪些责任和义务？如何约束他们？谁来约束他们？(2)民政、残联等部门专职干事与社工机构的关系问题。他们各自扮演什么角色，承担哪些责任和义务？怎样合作？(3)康复率、稳定率、覆盖率等考核指标是否纳入购买范围的问题。上述三个指标直接关系到精神障碍社区康复服务项目能否持续健康发展。(4)政府购买项目服务的目的是什么？康复机构应当如何提高认识和站位？积极主动探索和开辟康复服务新模式、新领域、新项目，而非仅仅着眼于单一活动的组织，被动的上门服务和社区门诊。

4.政府政策的有效保障有待完善

精神障碍社区康复由政府推动，政府制定相关有利于精神障碍者康复的政策，但也由于部分因素导致政策无法落实，需要进一步完善政策支持的有效保障机制。如：大多数家属对具体的政策缺乏了解；缺乏针对精神障碍者的保障政策。精神障碍者的保障来自于低保政策，在操作中常出现不适合精神障碍患者的情况。比如，有些病患的家属可能会去找工作来赚取收入维持生活，但一份工作的基本收入都在2000元以上，超过了低保条件的最低生活收入保障标准680元。即一旦他们有了工作，就可能会被取消低保的资格，从而导致他们所能享受到许多政策上的优惠也相继被取消。这既不利于患者疾病的康复，也不利于患者康复后的劳动和融入社会。此外，受限于各个街道和社区的资源状况，部分康复建设存在服务项目不齐全，设施标准未达到政策要求的问题。而且在制定康复资源分配的决策时，社区中药物费用增加的成本有可能进一步削弱可用于资助社区康复服务的资源。

四、精神障碍康复社会支持优化模式的特质要素

精神障碍康复的重要性不仅在于医疗性的功能康复，而更多的在于社会支持。社区康复是一种基于社区的包容性发展的战略。因此完善精神障碍社区康复需要新的努力和方向，包括公平和社区包容的目标。从精神障碍者康复的需求出发，优化的社区康复模式应包含一些特质要素：归属感社区、共享空间、弱化的自我耻辱和职业的社会价值感。

(一)归属感社区

成功的精神障碍社区康复取决于人们恢复、成长和发展的动机，此动机产生于人们能体验到安全、信任和平等等交流情感的归属社区，而非孤立的“集体住宅”或仅提供“专业”的服务场所。麦克米兰2005年把这种归属感社区称为“社区意识”，即在社区建立一种类似“家庭意识”的精神情境，满足人们对归属感、群体凝聚力、心理依恋和个人联系的基本需求[9]。归属感社区源于社区包容的生活经验，是一种经验理论，意味着人们走到一起的现象。这种社区建构的主要方式是通过参与者为彼此提供的各种共同情境，通过他们的生活能量和经验表述，给予彼此鼓励和刺激，产生动力和加强生活意图。它包含4个要素：1.成员/精神；2.影响/信任；3.需要履行/相互依赖；4.共享情感联系[15]。实践操作中可创建以社区为基础，同伴支持的小群体，通过个体或群体交换特定技能，交流爱的互动和慷慨的关怀，提供自助、同伴支持、相互支持和持续生命发展的动力。

(二)共享空间

精神障碍社区康复产生有效康复效果的一个关键特质要素是建立一个开放、公平、信任、安全和脆弱的分享和反馈空间，即共享空间。共享空间的运作在于其定期、有节奏的聚会和互动共享过程的力量。社区康复通过创造安全、信任和尊重的群体交流空间，参与者共同生活分享对群体同伴产生积极影响。当人们再次重聚，回到这个共享的共同空间，会体验到“回家的感觉”。每个人在社区空间内分享关于自己的个人和敏感信息，社区成员依次分享类似的故事和秘密，这种分享使空间中个体免于羞耻，寻求共同点，促进心理的成长，并获取成长的力量。聚会的不同时期，不同的人表明他们的特殊贡献，这种贡献不在于个体做出什么成果，而在于他们的存在本身反馈出的价值。共享空间中每个人的存在都是其他人从中学习某些东西的情境，因而共享空间为参与者提供了提升的动力和自我决定的动机。

(三)弱化的自我耻辱

调研中精神障碍社区康复操作中孤岛效应的一个关键因素来源于患者的自我耻辱感和患者感受到的社会耻辱感。因而精神障碍社区康复的重要目标是弱化参与者的自我耻辱。精神障碍者经常遭受自我耻辱。自我耻辱是指错误的内化消极信念，它们根据对精神疾病的刻板印象构建身份，让人们接受他们潜在的危险，无法过上充分有意义和参与性的生活。在社区康复中，可通过一些干预措施，将认知策略(如认知重构)与个人叙事相结合融入参与者的社区意识和共享空间中，改善精神疾病中的自我耻辱[16]。但是精神障碍社区康复面临的另一个障碍则是社区其他群体中表达出的“社会耻辱”。社区康复中可通过社区艺术促进社区接受，同时在报纸、杂志和电视报道中消除歧视。更重要的策略则是重建患者的社交网络。精神障碍者的社交网络贫乏，源于与疾病相关的不良生活事件的影响以及社交技能和社会认知的损害。因而社区康复一方面需为参与者提供社交技能和减少社会劣势的策略培训，另一方面则要建构积极的过渡空间，通过参与者与社区其他成员共同活动，寻求增加参与者的社会联系。

(四)职业的社会价值感

调研中精神障碍者很多家庭对患者的持续性康复表示担忧，其中重要原因是患者无法融入社会工作。无论是社会模式，还是社会价值模式以及恢复模式都指出精神障碍康复中个体与社会的相互依赖性。精神障碍康复的最终目的是使其能够重新融入社会，这既需要病情管控与治疗康复，更需要提高其社会能力，找回归属与爱、尊重，从而能够做好力所能及的事情，有养活自己的生存技能、参加工作，实现再社会化。那么康复操作中一个重要目标是如何促进精神障碍者返回有偿工作机会。这个目标的实现不仅能对精神障碍者的自尊产生积极影响，使其重新找回职业的社会价值感，同时也能减轻国家福利计划的压力。因而以社区为核心的精神障碍康复模式中需要强调：社区应作为患者积极康复的过渡空间，发挥其作为精神障碍者学习场所的作用，为其提供学习独立生活技能的机会[17]。同时，社区还应动员社区其他成员支持和协助患者，提供当前就业市场中无障碍培训机会，帮助患者能够在支持的环境之外生活。但精神障碍社区康复操作中需要认识到，找工作可能不是某些患者的主要目标，更重要的是使他们认识到要发挥其潜力，则需要容忍各种生活方式。

五、精神障碍康复社会支持体系——社区康复工作推进的几点看法

精神障碍的社区康复是一项独特且不断发展的康复方式，实现和维护这种康复服务存在许多问题。比如我们的目标是为谁提供服务？社区康复是服务模式还是有效的治疗？等等。结合调研结果，就精神障碍的社区康复提出几点看法。

(一)建构平和、接纳性高的开放社区

精神障碍社区康复的服务对象是精神障碍者及其家庭。那么满足精神障碍者的多样需求，达到康复，才是精神障碍社区康复的目标。虽然精神障碍者经常需要临床帮助，以便在经历精神病或其他紊乱后让他们的生活处于平衡和自我意识状态，但他们持续的健康状况取决于共享、肯定支持和日常生活反馈的社区环境。因而精神障碍社区康复实践首先要建构平和与接纳性高的归属社区或开放社区。开放社区通过参与者定期的团体聚会、共享经验和感受，增加精神障碍者的幸福感和信心，促进其更独立的成长。开放社区不仅仅包括精神障碍者的同龄人和经验丰富的“长者”，还应包括精神障碍者的家庭和专业人员组成的团体。家庭作为第一社区团体，对精神障碍者的康复起积极促进作用，而指责和敌视态度会引起病情的恶化和复发。家庭成员组建的团体中，引导家庭成员学习相关精神疾病的基本知识和护理康复方法，提高对家庭成员的心理关注度，让患者家庭更加有效地提供患者情感、治疗、精神、经济等方面的支持。每个团体中建立相互尊重和平等的文化，团体内和团体间持续的分享和共同成长，会产生持续的动力和自我发展动机。这是一个基于社区自助的支持性的社区康复模式，成本低，易建立优化模式的特质要素。

(二)提高认识，加强宣传，增加社会包容性

根据习近平总书记关于残疾人工作重要批示精神，以及党的十九大精神以及国家民政部等部委和省民政厅等部门联合下发的《关于加快精神障碍社区康复服务发展的实施意见》等文件精神，各级领导和部门，特别是社区、医疗机构和社工机构应充分认识加快精神障碍社区康复发展的重要性、紧迫性和现实性，摒除对精神障碍者及其家庭的歧视观念，提高社会对精神障碍患者及其家庭的尊重和爱护，增强从事精神障碍社区康复服务工作的责任感、使命感和崇高感，进一步推动精神障碍社区康复服务上水平、上台阶、上档次。

同时，加强宣传活动，引导大众对精神障碍者及家庭的积极态度。当前社区、学校等公共场合开辟专栏，发放精神卫生的科普读物，宣传精神卫生知识，普及精神障碍疾病防范和治疗知识，加大社会宣传力度等措施，提升全社会对精神障碍者的宽容度、认知度和接纳度，营造有利于精神障碍者康复的生态环境。社会包容性问题是认知情绪导向的问题，还需从认知情绪上引导社会成员关注和帮助精神障碍者成长。大力弘扬积极进步的康复文化，宣传尊重理解的文明观念，树立扶弱助残的关爱风尚，并且推动精神障碍社区康复活动与大众娱乐结合起来，使精神障碍者真正融入社会群体中，让大众真正接纳精神障碍者，强化精神障碍患者及其家庭的人格平等意识，创造全社会共同关心、关怀、关注精神障碍患者的文化生态，积极引导精神障碍者重新融入社会，得到有效、长效的康复。

(三)完善精神障碍社区康复评价机制

我国的精神障碍社区康复活动由政府发起，并直接管理和引导。当前实践中精神障碍社区康复仍然朝向功能性康复，而不是基于社区的包容性发展。那么完善精神障碍社区康复评价机制，引导社区包容性发展尤为必要。

良好的精神障碍社区康复过程应具有包容性、参与性、赋权并重视评估不同环境文化背景下的康复方法和工具。因而精神障碍社区康复评价机制中可通过明确的项目指标，完善和细化委托机构的工作流程，鼓励和支持各服务团队结合实际情况，进一步探索具有地域特色、个性特质的康复护理或服务模式，建立统一的入园标准、康复计划，提高专业性和规范性。细化康复标准，参考西方国家社区康复项目评估计划，开发具有中国特色的康复评估标准。细化资源整合标准，如医院、残联和其他社会团体合作的标准，引导社会组织参与到社区康复服务中，作为对现有力量和主体的有益补充。

同时，强化政府对机构的引导，规范公办精神障碍社区康复机构，建立康复活动方向、设施标准，增加机构场地、资金等支持，加强专业人员的招募与培训，促进康复服务的科学化、规范化发展。论证推广精神障碍社区优化托养模式，落实社区的康复服务资源投入，推动精神障碍社区康复普及。明确开展严格的督促检查，将精神障碍社区康复服务发展纳入地方政府目标管理体系和综治平安建设考评体系，纳入民政、综治、卫计、残联等部门相关年度考核范围。

六、结语

自党中央提出“健康中国2030”规划以来，精神障碍社区康复的发展受到了各级领导和社会大众的关注，社会组织机构特别是社会工作机构积极介入，各地区结合当地实际不断探索，初步形成符合当地实际的精神障碍社区康复操作模式。但精神障碍者的“孤岛效应”、康复的生态环境、政策支持的有效保障、康复资源的协同机制、服务对象的主体责任，以及康复中心的功能发挥等仍需引起各方高度重视。精神障碍社区康复中心仍需改变精神障碍医疗治疗思维，推动社区康复建构具有包容性的生态社会环境。另一方面贯彻落实中央“健康中国2030”规划纲要精神，让精神障碍患者在社区内享受到健康康复服务，还需加强政府管理和引导。政府强化经济支撑力度，建立健全多元资金投入机制，关注患者及其家庭的多元需求，围绕患者家庭社会支持体系实现支持主体的多元构建和支持内容的多维供给，统筹保障精神障碍社区康复服务所需经费，切实帮助患者和家庭重新融入社会。最后，精神障碍患者的归属问题是所有精神障碍社区康复中心无能为力解决的问题，精神障碍者的父母若力所能及对其进行照顾，精神障碍者尚可保持一定的生活状态，一旦父母过世，精神障碍者将何去何从，其归属是迫切需要解决的问题。