全膝关节置换术后恐动症的发生率及其与下肢深静脉血栓形成的关系

詹自玉，余博飞

1.福建医科大学附属第一医院超声影像科，福建福州 350005；2.福建省立医院骨二科，福建福州 350001

接受全膝关节置换术（TKA）的患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险增加，导致较高的发病率、病死率和医疗费用[1-3]。尽管对这些患者进行常规预防，但VTE 的发生率，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）仍然很高[4]。提高对VTE 危险性的认识，采取相应的预防措施，具有极其重要的临床意义。体力活动与锻炼是术后康复计划的重要组成部分，通常被认为是减少TKA术后发生DVT 风险的预防措施。恐动症是一种心理认知障碍，TKA 术后恐动症患者对早期肢体康复锻炼存在异常的恐惧心理，将肢体活动视作对自身健康的威胁，这不仅阻碍术后康复的进程，也增加了围术期并发症，包括VTE 事件的发生[5]。运动恐惧水平与TKA 后血栓形成的关系目前尚未阐明。有鉴于此，该文回顾性分析2019 年1 月—2020 年12 月在该院收治的原发性TKA 患者171 例，并基于多普勒超声检查联合D-二聚体监测明确DVT 的发生，以探讨恐动症与TKA 术后下肢深静脉血栓形成的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合膝骨性关节炎的诊断标准[6]；初次行单侧TKA；意识清楚，无认知及听力障碍，无心、肺、脑等重要脏器疾病及精神病史；自愿参加该研究。排除标准：既往有膝关节手术史的患者；患有静脉血栓栓塞症的患者；正在进行抗血小板或抗凝治疗的患者。

回顾性分析该院收治的原发性TKA 患者171 例。依据上述纳入及排除标准，纳入TKA 术后患者111 例。该研究方案经由医院伦理委员会批准，并获得患者的书面知情同意。

1.2 方法

①收集患者年龄、性别、体质量、体质量指数（BMI）、高血压、糖尿病、恶性肿瘤史、冠心病、心房颤动、吸烟史等临床特征。在TKA 术后24 h 内，使用中文版恐动症评分表（TSK）评估恐动症的水平，经检验，该量表信效度良好[7]。并依据TSK 评分将患者分为恐动症组和非恐动症组。TSK 评分表含17 个条目,采用Likert4 级(1～4 分) 评分法,总分17～68 分。TSK 评分＞37 分为恐动症，分数越高，表明恐惧运动程度越高。

②手术和术后管理。所有TKA 手术均由同一个手术团队采用股内侧肌下入路进行。手术用止血带和骨水泥植入物Sigma-PFC（DePuy Orthopedics，华沙，Ind）进行。根据麻醉师评估情况选择全麻或腰硬联合麻醉。所有患者术后均未留置引流管，且术后均接受统一的康复方案。鼓励所有患者术后尽早开始股四头肌收缩和踝关节泵运动，麻醉清醒后即借助拐杖开始走动。所有患者均接受相同的血栓栓塞预防方案（评估无明显出血后，术后8 h 即启动抗凝，前3 d 每天注射低分子肝素，之后改每天口服利伐沙班10 mg，至少服药14 d）。

③采血和超声检查。除常规实验室检查外，每3 天检查血浆D-二聚体值1 次，记录住院期间D-二聚体平均值。彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓形成（DVT），由2 位高年资的超声科医师独立进行操作。术前及术后3～5 d 均行下肢深静脉彩色多普勒超声检查。若患者出现深静脉血栓相关症状，如突然压痛、紫绀、水肿和静脉扩张，或患者出院后到门诊就诊出现深静脉血栓相关症状，将立即进行超声检查。记录术后14 d内所有症状和无症状的DVT 事件。

1.3 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，分类变量比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。连续变量以平均值±标准差（）表示，组间比较采用t 检验。单因素和多因素Logistic 回归分析用于确定导致DVT 的潜在危险因素，并记录回归模型的优势比（OR）及其95%置信区间（CI）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入的111 例患者一般资料和临床特征分析

171 例因膝关节骨性关节炎接受单侧TKA 治疗的患者就诊该科。依据纳入和排除标准，总共111 例患者纳入该研究，其中25 例发生DVT，DVT 发生率为22.5%（4 例为有症状的DVT）。无肺栓塞患者。111 例患者中，存在恐动症患者35 例（31.5%），无恐动症患者76例（68.5%）。随访14 d 内，恐动症组12 例DVT，非恐动症组13 例DVT，两组间比较差异有统计学意义（P=0.044）。术后住院期间，恐动症组与非恐动症组相比具有更高的D-二聚体平均值，但差异无统计学意义（P=0.541）。两组在年龄、性别、身高、体质量指数、高血压、糖尿病、手术时间、术中出血量、止血带时间等方面差异无统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 TKA 术后下肢深静脉血栓形成的多因素Logistic回归分析

在校正潜在的混杂因素后，采用Logistic 回归模型，恐动症组患者的DVT 发生风险是无恐动症组患者的3.169 倍（OR=3.169，P=0.021 ）。见表2。

表2 TKA 术后下肢深静脉血栓形成的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

尽管常规使用血栓预防措施包括药物和机械方法，深静脉血栓仍然是TKA 术后常见和严重的并发症[4]。一些与VTE 相关的危险因素已被确定，包括高龄、糖尿病、高体质量指数（BMI）、代谢综合征、心血管疾病、恶性疾病、美国麻醉师学会（ASA）高等级、围术期异体输血和种族[8-14]。恐动症是指因害怕活动或身体锻炼对机体产生伤害或再次损伤，而对运动产生过度、不理性的恐惧的一种异常心理状态[15]。近年来，恐动症在TKA 中的作用受到广泛关注，恐动症对TKA 术后结局的不良影响也在既往文献中报道[16]。恐动症与TKA 患者下肢深静脉血栓形成的关系尚不清楚。因此，该研究进行了这项回顾性研究，以探讨TKA 患者出现恐动心理是否会增加DVT 发生的风险。

该研究结果显示，TKA 术后恐动症的发生率为31.5%，高于朱旭等[17]研究结果24.4%，与蔡立柏等[18]研究结果31.88%相近。此外，该研究结果还表明，恐动症是TKA 患者术后DVT 发生的独立危险因素，与无恐动症患者相比，恐动水平高的患者发生DVT 的风险增加3.169 倍。

DVT 的发生与以下三种临床状态有关：高凝状态、血管内皮损伤和血流瘀滞。增加体力活动对TKA 术后更快恢复至关重要。然而，越来越多的研究表明，膝关节骨性关节炎患者的体力活动比一般人群少[19-20]，甚至有37%的人被报道绝对不活动[21]。慢性膝关节的疼痛以及假体植入物带来的机械性刺激，导致患者出现疼痛敏感性增高，即使是顺利完成膝关节置换术后，也会产生运动恐惧。Aykut Selçuk 等[22]报道，对运动的恐惧可能会对膝骨关节炎患者的体力活动水平产生负面影响。Gay 等[23]一项横断面、单中心研究表明，对疼痛的恐惧是膝关节骨性关节炎患者从事体力活动的心理障碍。研究认为这种术后低体力活动水平容易诱发下肢静脉血栓形成。伴随着快速康复理念逐渐深入人心以及关节置换手术技术的长足发展，膝关节置换术后住院时间明显缩短，由此出现向TKA 患者及家属讲解恐动症的相关知识及督促相关肢体康复锻炼有所欠缺，尤其是文化水平较低的患者，对于疾病相关知识的关注度较少，理解和接受能力较差，依从性欠佳，因此也容易导致术后处于肢体活动的消极状态，从而诱发下肢血栓产生。

该研究发现，与非恐动症组相比，恐动症组术后D-二聚体平均值水平更高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。D-二聚体是交联纤维蛋白的可溶性纤维蛋白降解产物，在多种病理情况下都能出现异常升高。由于其高度的敏感性，正常范围内的D-二聚体通常用于排除静脉血栓栓塞的诊断[24]。高D-二聚体也被认为与静脉血栓栓塞的风险显著增加相关[25]。该研究中恐动症组较非恐动症组术后D-二聚体平均值水平更高，但差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与纳入的样本量大小有关。

该研究也存在一定的局限性。一方面，由于是单中心回顾性研究，因此存在选择性偏移的可能，有必要进行多中心前瞻性研究，以确定TKA 术后疼痛相关的运动恐惧与术后VTE 发生率之间的关系。另一方面，该研究收集术后14 d 内发生的VTE 事件，因此存在低估的可能性。对无症状的肺栓塞患者，因未常规行肺动脉CTA 检查，因此可能有少数PE 患者被漏诊。

综上所述，恐动症是全膝关节置换术后发生DVT的独立危险因素。为降低TKA 术后深静脉血栓形成的风险，应将恐惧回避信念的评估和治疗纳入这些患者的术后康复策略中；若患者术后出现突发下肢压痛、紫绀、水肿等可疑深静脉血栓症状时应重视下肢深静脉彩超的随访。