宫腔镜在绝经后子宫异常出血中的诊断价值

周兰，冯兰兰

江苏省泰州市第二人民医院妇科，江苏泰州 225500

子宫异常出血是一种比较常见的妇科疾病，是指与正常的月经周期、经期长短、规律性、经期出血量等任何一项不符，且来自子宫腔的出血。子宫异常出血主要由生殖系统发生变化或卵巢功能异常导致，具有病因复杂、症状多变的特点[1-2]。引起子宫异常出血的疾病较多，如子宫腺肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜癌等，若不能确诊治疗，可导致患者贫血、宫内感染[3]，甚至休克、昏迷等。子宫异常出血必须要给予重视，尤其是绝经后的患者，要及时明确患者的疾病性质，给予有效的治疗。既往多采用阴道彩超检查子宫异常出血，但其存在一定的误诊、漏诊率。宫腔镜检查在妇科疾病诊治中的应用比较广泛，可直视患者宫内情况，还可对可疑病灶进行活检，选取病理检查的素材，为诊断疾病提供有效依据[4-8]。方便选取该院2018 年6 月—2020 年6 月收治的108 例绝经后子宫异常出血的患者为研究对象，探讨宫腔镜的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的108 例绝经后子宫异常出血的患者为研究对象。纳入标准：（1）均符合中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组有关子宫异常出血的诊断标准[7]：①近1 年的月经周期之间的时间差异≥7 d或无月经时间≥6 个月；②月经周期＞35 d 或＜21 d；③月经量＞80 mL 或＜5 mL；④经期＜3 d 或＞7 d；符合以上任一一项即可诊断为子宫异常出血；（2）均经宫腔镜及阴道彩超检查；（3）自然绝经者；（4）近5 年内未使用激素类药物；（5）患者均知情同意参与该研究。排除标准：（1）妇科检查发现宫颈外口赘生物；（2）凝血功能障碍；（3）肝肾功能损害；（4）采用他莫昔芬治疗者；（5）甲状腺疾病、性传播疾病、生殖道急性炎症等；（6）宫内节育环引发疾病者；（7）感染性疾病。研究对象年龄59～81岁，平均（67.48±8.21）岁；体质量指数（BMI）22～27 kg/m2，平均（24.51±2.17）kg/m2；病程2～12 个月，平均（7.5±3.2）个月；患者中月经量过多36 例，月经过频24 例，子宫不规则出血20 例，子宫不规则出血过多28 例。该研究经医院伦理委员会同意，研究的制定符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 阴道超声检查 采用彩色多普勒超声（美国GE公司，型号E8）行盆腔探查。选用阴道三维超声探头，探头频率3.5 MHz，患者取膀胱截石位，铺消毒方巾。于阴道探头处涂抹耦合剂，套上避孕套，将探头送至阴道后穹窿，多子宫进行多维度的观察，包括子宫大小、形态、位置以及子宫内膜的厚度、血流情况、内膜回声、宫腔内异物生长以及附件的情况，参照《实用妇产科超声诊断》诊断病变。

1.2.2 宫腔镜检查 所有患者行宫腔镜检查前，均行血常规、凝血功能、肝肾功能、白带常规及心电图等检查结果。给予患者全身麻醉，在无出血的状态下进行，所需仪器包括：宫腔镜（美国stryKer 公司）直径5.5～6.5 mm，冷光源、液体膨宫机等。检查前排空膀胱，取膀胱截石位，将外阴消毒后，铺巾，通过双合诊确定子宫的位置与体积。窥阴器暴露子宫颈，并对阴道、子宫颈进行消毒，宫颈钳钳夹子宫颈前唇，将宫口扩张到6.5 号宫颈扩张器，连接液体膨宫泵，压力为100～150 mmHg，排空气体，5%葡萄糖（国药准字H20113362）作为膨宫液膨开宫颈，缓慢置入宫腔镜，清洗子宫后，推动宫腔镜沿宫腔方向向子宫底部移动，检查子宫状态，包括子宫底、子宫前壁与后壁、子宫左右宫角、左右侧输卵管口等[8]，对可疑部位取材活检、诊断性刮宫，送病理。宫腔镜检查诊断标准参照《宫腔镜学及图谱》进行。宫腔镜检查后患者口服抗生素抗感染，并嘱其术后禁盆浴及性生活1 个月。若出现腹痛、阴道流血较多的现象及时来院就诊。

1.3 观察指标

以病理性诊断为金标准，按照致病因素对子宫异常出血进行分类，将子宫内膜分为子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫颈管息肉、子宫内膜增生、子宫内膜癌、子宫内膜炎以及正常子宫内膜几种类型。比较阴道彩超、宫腔镜检查的符合率，并分析宫腔镜检查的准确率、特异度及敏感度，计算公式参照相关文献[9]。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 异常子宫出血的病理检查结果

108 例异常子宫出血的患者，病理检查结果显示，有50 例子宫内膜息肉，占46.3%；25 例子宫内膜增生（10 例为复杂性增生/子宫内膜单纯性增生，8 例为子宫内膜增生伴有息肉形成，7 例为子宫内膜不典型增生），占23.1%；9 例子宫内膜癌，占8.3%；7 例子宫黏膜下肌瘤，占6.5%；7 例正常子宫内膜（增殖期/分泌期内膜），占6.5%；5 例宫颈管息肉，占4.6%；5 例子宫内膜炎，占4.6%。

2.2 宫腔镜与阴道彩超检查结果比较

所有患者均顺利通过了阴道彩超检查、宫腔镜检查，未出现水中毒、子宫穿孔以及大出血等严重并发症。以病理检查为基本标准，宫腔镜的诊断符合率为86.1%高于阴道彩超的60.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）。且宫腔镜在诊断子宫内膜息肉、宫颈管息肉、子宫内膜炎方面的符合率分别为92.0%、100.0%、80.0%高于阴道彩超的66.0%、20.0%、0.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在子宫黏膜下肌肉、子宫内膜增生、子宫内膜癌、正常子宫内膜方面的诊断符合率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 宫腔镜与阴道彩超检查结果比较[n(%)]

2.3 宫腔镜诊断的准确率、特异度、敏感度分析

宫腔镜诊断子宫各疾病类型中的准确率均大于90.0%，特异性均大于95.0%（子宫内膜息肉除外），但敏感度的差异较大。见表2。

表2 宫腔镜诊断的准确率、特异度、敏感度分析（%）

3 讨论

女性绝经后出现子宫异常出血多表现为白带带血、不规则出血、接触性出血等，其往往是疾病的早期征兆，可分为良性疾病如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫颈息肉等，恶性疾病如子宫内膜癌、子宫颈癌等[10]，需要明确出血原因，以有针对性的治疗疾病[11]，避免严重后果。既往临床上对多采用诊断性刮宫明确绝经后出血的病因，但该操作为盲目性操作，整个宫腔全面搔刮操作难以施行，对于一些子宫内膜炎、萎缩性内膜疾病的患者，可能会因刮出的组织过少，无法明确诊断，漏诊率较高[12-13]。阴道超声诊断子宫异常出血具有一定的应用价值，能初步判断有误子宫肿瘤、卵巢囊肿、子宫腺肌病等，但该诊断方式对于病变范围在1.0 cm 以内的疾病诊断准确率有待提高，特异性不强。且以上方法对于鉴别良恶性诊断的良性预测值较低。

近年来，宫腔镜在诊断子宫异常出血中的价值受到重视。宫腔镜下不仅能全年观察宫腔，放大病变，明确病灶大小、部位及颜色，而且能对活检可疑病灶进行定位，弥补阴道超声诊断的不足[14-15]。该研究结果显示，宫腔镜的诊断符合率（86.1%）高于阴道彩超（60.2%）（P＜0.05）。这与既往研究的报告结果基本一致。该研究中绝经后子宫异常出血的主要疾病为子宫内膜息肉，其次为子宫内膜增生。该研究中宫腔镜在诊断子宫内膜息肉符合率为91.9%，宫颈管息肉为100.0%，子宫内膜增生为73.1%，子宫内膜炎为80.0；显著高于该研究中阴道彩超的66.0%、20.0%、64.0%和0.0%（P＜0.05）。邹晶晶等[16]的研究中宫腔镜在诊断子宫内膜息肉符合率为92%，子宫内膜增生为86%，子宫内膜炎为41%；显著高于阴道彩超的46%、32%和0.0%（P＜0.05）。同时，杨秀萍[17]研究显示，宫腔镜诊断异常子宫出血的总符合率为91%高于阴道超声的85%。研究发现，阴道超声可有效的反映宫腔内部直径较大的异物以及子宫内膜的厚度，对于较大体积的息肉与肌瘤、细微的子宫内膜息肉，鉴别起来具有一定的难度[18]。宫腔镜克服了以上缺点，能清晰显示子宫内的异物、子宫内膜厚度、血管走向等，明确病变类型，由于创伤性较小，还能达到“即查即治”的目的。该研究结果还显示，宫腔镜诊断子宫各疾病类型中的准确率均大于90.0%，特异性均大于95.0%（子宫内膜息肉除外），但敏感度的差异较大。霍洁[19]的研究显示，宫腔镜检查结果与病理结果的符合率为86.6%高于阴道彩超检查与病理结果的符合率58.8%，且宫腔镜诊断的准确率均＞90%，诊断的特异度均＞95%（除子宫内膜息肉外）。有研究建议，对于经阴道超声提示子宫内有异常者，可进一步行宫腔镜检查，并将所取的标本送病理检查，以判断肿瘤的良恶性以及分化程度等[20]。

值得注意的是，对于由排卵功能障碍、凝血功能异常、子宫内膜局部异常及性生活习惯等导致的子宫异常出血，采用病理检查和影像学是无法明确病因的，在对患者进行临床诊断时，应该全面结合患者的妇科检查结果、性生活史、避孕措施以及血清生化指标等综合考虑，以提高子宫异常出血的病因判断，提高诊断的准确率[21]。

综上所述，宫腔镜对绝经后子宫异常出血患者的疾病诊断准确率较高，优于传统阴道彩超，且具有微创、直观的优点，应用价值较高。