腹腔镜下结肠全系膜切除术对结肠癌患者肝肠循环的近期影响

易建中 袁育军 刘云庚 张 磊 肖荷芳 方传发

1.江西省赣州市人民医院胃肠疝外科，江西赣州 341000；2.江西省赣州市全南县人民医院普外科，江西全南 341000

结肠癌（colon cancer，CC）作为消化道常见恶性肿瘤，临床多表现为腹胀、消化不良及黏液便等症状，晚期则可出现腹腔积液、肺转移征象及肿瘤远处扩散转移等表现，危及患者生命[1]。目前，临床针对CC 主要以手术治疗为主，其中传统开腹手术虽能够有效清扫淋巴结，但对患者造成的创伤较大不利于术后恢复[2]。而腹腔镜下结肠全系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）作为目前CC 手术治疗的公认术式，其可有效延长患者生存期[3]。肠系膜作为机体重要内脏器官，其周围淋巴结能够有效吸收并过滤肠管及腹腔脏器内的毒素，但手术中造成的创伤可能促进肝肠循环，不利于术后恢复[4]。但目前临床腹腔下CME 对CC患者肝肠循环的报道鲜有，故本研究旨在探讨腹腔镜下CME 对CC 患者肝肠循环的近期影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2020年7月江西省赣州市人民医院收治的CC 患者60 例作为研究对象进行前瞻性随机试验，采用交替分组法分为对照组（30 例）与观察组（30 例）。对照组中，男17 例，女13 例；年龄55～75 岁，平均（62.31±4.82）岁；发病部位：左半结肠12 例，右半结肠18 例；美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期8 例。观察组中，男20 例，女10 例；年龄53～75 岁，平均（61.85±5.03）岁；发病部位：左半结肠14 例，右半结肠16 例；AJCC 分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期8 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究的设计遵循江西省赣州市人民医院医学伦理委员会制定的相关规定[伦审2019（008）号]，且经江西省赣州市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①结肠癌符合相关标准[5]；②所有患者及家属均对本研究知情同意，签署知情同意书。

排除标准：①术前已接受过放化疗治疗或既往手术治疗者；②合并他其恶性肿瘤疾病者；③腹腔镜中转开腹治疗者；④存在手术禁忌证者；⑤严重精神功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 观察组 观察组患者均接受腹腔镜下CME 治疗，具体如下：所有患者完善相关术前准备后进入手术室，行气管插管全麻，建立人工气腹并控制压力在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。探查腹腔并确认无脏器及腹膜转移。分别于患者右下腹腔右锁骨中线10 mm 与5 mm 处置入Trocar，左下腹对应位置处放入5 mm Trocar。采用持抓钳将小肠移至手术区域并充分暴露，游离右侧结肠肠管至乙状结肠与结肠脾曲至直肠交界处。在乙状结肠内分离左结肠动脉与肠系膜下动脉，并对血管根部进行夹闭，将肠系膜下动脉根部切断后进入左侧Toldt 间隙，并沿着间隙进行逐步拓展，在此过程中需要尽量保证腹膜与脏层筋膜之间的完整性，避免出现周围血管及输尿管受损；继续向左侧Toldt 间隙扩展至侧腹膜处，将肠系膜下静脉切断。若病灶区域位于结肠脾区或降结肠，则需将肠管游离至横结肠左半部位，在充分暴露结肠动静脉左支根部后将其切断，同时进行淋巴结清扫。在患者排气后将套管移除，将肠段游离好后经左下腹腹直肌旁切口处提出，将肠管、肠系膜及肿瘤切除。在右半结肠处切除覆盖在十二指肠表面的脂肪，并沿间隙对肠系膜上动脉及上静脉进行分离。对右结肠及回结肠血管进行结扎后，将末段回肠、右半结肠及对应肠系膜予以切除，之后进行末端回肠-横结肠吻合处理。在确认吻合口通畅、完整且无张力后逐层关闭腹腔并放置引流管。

1.3.2 对照组 对照组患者均接受传统开腹手术治疗，术前准备与观察组一致，患者取平卧位行气管插管全麻，在患者腹部右下取切口，逐层打开腹腔后充分暴露手术视野，在仔细观察后查看是否出现淋巴结转移。肿瘤暴露后，有利肠管并切断右侧大网膜，游离右侧横结肠并将腹壁腹膜切开，清除病灶后进行缝合处理。术后处理与观察组一致。

1.4 观察指标及评价标准

①参照相关文献[6]评估两组患者的治疗效果，其中，有效表示术后临床症状恢复，经影像学检查肿瘤切除完整且无残留，淋巴结清扫程度超过90%；有效表示症状有好转趋势，淋巴结清扫程度超过50%；无效表示未达到上述标准。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②分别于手术前及术后1 d 收集两组清晨空腹静脉血5 ml，以1500 r/min 离心10 min，离心半径10 cm，随后取上清液置于冰箱中保存待检。采用酶联免疫吸附实验法 （enzyme linked im munosorbent assay，ELISA）检测血清25-羟维生素D3[25（OH）D3]水平；采用比色法检测血清胆红素（total bilirubin，TBil）水平，试剂盒（货号MAK126）购自Sigma-Aldrich 西格玛奥德里奇（上海）贸易有限公司。③术后并发症：记录术后切口感染、吻合口瘘、肠梗阻、下肢深静脉血栓等并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果的比较

观察组患者的手术效果优于对照组，且观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术效果的比较[n（%）]

2.2 两组手术前后25（OH）D3 及TBil 水平的比较

两组术前的血清25（OH）D3及TBil 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后的血清25（OH）D3及TBil 水平低于术前，观察组术后的血清25（OH）D3水平高于对照组，而TBil 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组手术前后25（OH）D3 及TBil 水平的比较（±s）

表2 两组手术前后25（OH）D3 及TBil 水平的比较（±s）

观察组（n=30）术前术后t 值P 值对照组（n=30）术前术后t 值P 值t 术前组间比较值P 术前组间比较值t 术后组间比较值P 术后组间比较值25.47±2.25 18.94±1.32 13.711＜0.001 24.84±2.72 16.37±2.64 12.239＜0.001 0.931 0.356 4.769＜0.001 58.62±5.75 32.83±6.58 16.165＜0.001 59.74±5.36 41.46±5.86 12.607＜0.001 0.78 0.439 5.365＜0.001组别 25（OH）D3（ng/ml） TBil（μmol/L）

2.3 两组并发症发生情况的比较

观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

随着腹腔镜技术在临床应用愈加广泛，CME 在CC 患者的治疗中优势越来越明显，其能够对脏层与壁层筋膜进行锐性分离，保证脏层筋膜的完整性，利于淋巴结清除[7]。文献报道，将腹腔镜技术与CME 结合发现，不仅能够保证手术效果，且还具有腹腔镜微创、恢复快、住院时间短的优势[8]。

本研究结果显示，观察组患者的手术效果优于对照组，且观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果提示腹腔镜下CME疗效较佳。分析原因可能是由于腹腔镜下CME 利用腹腔镜更易于发现Toldt 筋膜下间隙，在进行分离时能够减少出血量，且进行淋巴结清扫时更彻底；此外，腹腔镜下CME 符合肿瘤的“非触碰”原则，能够避免挤压造成的肿瘤细胞扩散[9-10]。有文献表明[11]，CC 患者的维生素D3缺乏较为严重，而维持高水平25（OH）D3能够降低结肠癌的发病率并可以减少息肉的复发，延长患者生存期。其原因主要是由于25（OH）D3的合成是维生素D3的前提，肝脏羟化形成25（OH）D3后经肾脏羟化生成血清1，25-二羟维生素D3，其与受体结合后能够启动结合蛋白的合成，作用于肠黏膜细胞以促进小肠对钙磷的吸收[12]。TBil 肝肠循环是由于非结核胆红素在肝脏转移生成葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素），随胆汁排泄至肠道内并在肠道细菌的作用下，在回肠末段被水解分离成非结核胆红素，一部分又经肠道吸收而最终形成胆红素肝的肠循环障碍。本研究结果显示，两组术后血清25（OH）D3及TBil 水平低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），可见经手术治疗可有效改善CC 患者肝肠循环，但进一步对比发现，腹腔镜下结肠全系膜切除术患者术后25（OH）D3及TBil 水平低于传统开腹手术治疗，差异有统计学意义（P＜0.05），与房俊等[13]报道相符。推测可能是由于腹腔镜下CME 能够更加充分暴露左结肠动脉、乙状结肠动脉及肠系膜下动脉，可帮助在术中获得充分术野，且能够保证筋膜完整分离并确保肠系膜的完整性及连续性，利于保证机体正常的维生素D 吸收，利于改善肝肠循环[14]。此外，本研究通过对比两组并发症发生率情况发现，观察组的切口感染、肠梗阻等并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。推测可能是由于通过腹腔镜能够减少脏器的暴露，且受到的外界环境干预小能够减少感染、肠梗阻等并发症的发生[15]。进一步证实通过腹腔镜下结肠全系膜切除术可减少术后并发症，安全性较高。然而，本研究样本量偏少，且属于单中心研究，结果可能存在偏倚，仍需多中心、大样本的研究进一步证实。

综上所述，腹腔镜下CME 应用于CC 患者的治疗中疗效较佳，能够有效改善肝肠循环且术后并发症较低，可为术后近期营养和免疫疗法提供药物选择的依据。