2例腹腔妊娠临床分析

朱彦霖　蒋　丽　广西妇产医院妇产科, 广西南宁市　530001



2例腹腔妊娠临床分析

朱彦霖蒋丽广西妇产医院妇产科, 广西南宁市530001

摘要目的：分析腹腔妊娠的特点和治疗现状。方法：对我院妇产科2012年收治的2例腹腔妊娠病例临床特点及治疗进行分析。结果：2例腹腔妊娠患者的临床表现均被诊断为宫外孕，但无法确诊为腹腔妊娠，临床症状不典型,极容易误诊。结论：腹腔妊娠在广西十分罕见，临床症状表现多为宫外孕体征, 术前诊断困难,目前，治疗腹腔妊娠的方式仍以手术治疗为主。

关键词腹腔妊娠误诊手术治疗

腹腔妊娠是指位于子宫、输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠[1], 临床上比较罕见而且带有危险性的异位妊娠。根据近年来文献报道，其发生率差异较大, 一般见于1∶400～1∶50 000 次分娩[2], 大概占所有的异位妊娠病例的1%以内,孕产妇死亡率差异也较大，为0.5%～18.0%。腹腔妊娠也有胎儿存活的报道, 腹腔妊娠胎儿存活率很低，死亡率甚高,为40%～95%[2]。我院2012年间收治腹腔妊娠病例2例, 现报道如下。

1病例资料

1.1病例1患者26岁，因异位妊娠术后23d，下腹疼痛7h入院。无阴道流血、畏寒、头晕、恶心、胸闷、心悸等不适。入院后HCG 1 347.30mIU/ml，B超示：子宫内膜厚0.8cm，宫腔内未见孕囊回声，盆腔探及一混合型包块约7.7cm×3.4cm×4.4cm，边界模糊，内回声不均。子宫前方及后方分别探及游离液性暗区3.2cm×1.5cm，4.6cm×1.6cm，内见密集光点回声，左右髂窝、肝肾隐窝分别探及游离液性暗区，深度分别为1.8cm、2.4cm、3.0cm、1.7cm，内见密集光点。血常规：WBC 14.0 ×109个/L，Hb 109g/L，凝血功能正常。行腹腔镜下腹腔妊娠切除术, 手术顺利, 术后第3天HCG 降至115.2mIU/ml。

1.2病例2患者31岁, 胚胎移植术后17d，腹痛伴阴道流血半天入院。入院后急查HCG 2 338mIU/ml，P 48.35nmol/L，E2584.2pmol/L。B超示：子宫内膜厚1.2cm，宫腔内未见孕囊回声，左卵巢内见一液性暗区2.3cm×1.7cm×1.9cm，边界尚清，内透声好。左附件区(子宫后方)。盆腔积液0.7cm×3.1cm(子宫前方)，1.1cm ×2.4cm(子宫后方)。行腹腔镜下腹腔妊娠切除术, 手术顺利, 术前HCG 7 678mIU/ml，术后第1天HCG降至3 670mIU/ml。

2讨论

腹腔妊娠是异位妊娠的一种，可分为原发性和继发性2种。原发性腹腔妊娠在临床上非常少见, 指的是卵细胞直接在女性腹腔内受精、种植和生长发育。腹腔妊娠发病机制在目前存有争议。很多专家认为，腹腔妊娠是指输卵管妊娠流产、输卵管破裂或子宫破裂后，胚胎二次着床的结果。但在临床上，普遍认为真正的原发性腹腔植入必须满足Studdiford的诊断标准。在文献回顾中发现，临床上最常见的腹腔妊娠部位大多集中在直肠子宫窝后部，其次依次出现在输卵管系膜、大网膜、肠、肠系膜以及盆腔和腹腔壁，还包括直肠子宫窝的前部和腹膜。当然，除了常见的部位，腹腔妊娠也可植入在腹部及以外的任何地方，包括腹膜后间隙、肝、脾、阑尾，甚至肺脏。这些非常罕见腹腔妊娠，明确诊断需建立在手术干预基础上方可确诊。

国内外文献报道, 腹腔妊娠的危险因素很多，其中包括不孕史、人工流产史、子宫内膜异位症、异位妊娠史、体外授精配子输卵管内移植手术、盆腔炎性疾病等。对于继发性腹腔妊娠患者, 一般在停经后，大部分有突然下腹疼痛史, 少数患者因腹痛剧烈继而出现休克症状, 这种突发的疼痛是因为腹腔种植部位缺乏AS反应, 没有充分蜕膜化造成种植部位出血而引起的[2]。血HCG对腹腔妊娠的诊断价值，在很多文献报道中都未曾涉及，但是其常作为治疗后的随访，通过术后血HCG下降水平来判断其愈后情况。本案2例患者检测血HCG值均较高，有些文献报道中腹腔妊娠血HCG值很低, 造成血HCG低的原因可能是腹腔妊娠胚囊生长发育环境较差,发育不良造成的，而本组案例中，血HCG值都较高，所以HCG值并不能作为有效判断腹腔妊娠的依据，由于腹腔内环境差, 故胚胎发育到足月活胎者极少见。在腹腔妊娠诊断中，B超操作简便易行,是临床上诊断早期腹腔妊娠比较理想的方式。上述提到的几个检查，虽可有效提示腹腔妊娠, 但均无法通过上述办法确诊。对于临床医生来说, 对腹腔妊娠的高度警惕可以帮助减少腹腔妊娠的漏诊或误诊, 提高临床诊断率。我院报道的2例患者，入院后即行B 超检查, B超结果均显示宫腔未见孕囊, 盆腹腔有阴影, 但均无法明确诊断腹腔妊娠, 因临床条件限制，所有患者都未行MRI检查, 最终确诊的手段为手术探查。腹腔妊娠的死亡率很高，根据目前国内外的文献报道，能通过腹腔妊娠存活的案例非常少，并且伴随着严重的并发症：如腹腔大出血、脓毒血症、肠梗阻、成人呼吸窘迫综合征、弥漫性血管内凝血、肺水肿、腹腔空腔脏器的穿孔或瘘道形成[3]。所以一旦确诊为腹腔妊娠, 应及时进行手术终止妊娠。手术方式选择根据孕期长短及胎盘种植情况决定, 治疗中，最重要的是控制术中出血和术后的感染。在文献报道中，有部分患者腹腔妊娠的时间比较长，则选择开腹手术治疗。治疗的重点为防止术后腹腔感染的发生, 加强抗炎治疗。我院2例患者均为早期腹腔妊娠,胎盘还未形成,处理方法是行妊娠物切除术,术中未见到子宫附件的明显异常，均行腹腔镜手术, 术后HCG下降满意，伤口恢复良好。

综上所述, 腹腔妊娠是临床上一种非常罕见的特殊类型的异位妊娠。血HCG、B超等检查有助于早期诊断。对于早期腹腔妊娠的患者，如果不能通过辅助手段确诊，可行腹腔镜手术探查性治疗。由于目前没有诊断腹腔妊娠有效的手段，临床医务人员提高对腹腔妊娠的认识和警惕性，有利于早期诊断和治疗。

参考文献

[1]曹泽毅,主编.中华妇产科学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社,2005:1452-1453.

[2]Toshiyuki T,Tasuku H, Hiroki Y,etal.Laparoscopic management of early primary abdominal pregnancy〔J〕.Obstet Gynecol,1997,90(4):687-688.

[3]Naim NM,Ahmad S,Siraj HH,etal.Advanced abdominal pregnancy resulting from late uterine rupture〔J〕.Am College Obstet Gynecol,2008,111(2):502-504.

(编辑杨阳)

收稿日期2014-12-22

中图分类号：R714.22

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)17-2361-02