吴茱萸热敷腹部在ICU病人留置鼻肠管中的应用研究

2021-11-29陈娜娜孟美芬

循证护理 2021年8期

陈娜娜，孟美芬

昆明医科大学第二附属医院,云南650000

经鼻肠管给予肠内营养是危重病人营养治疗的首选方式。对于不能进食的危重病人，应在入院24～48 h内启动肠内营养[1]。对于有误吸高风险、胃残量大或喂养不耐受的病人，应该选择幽门后肠内营养[2]。研究表明幽门后喂养可以降低反流及相关感染发生率[3]。在临床实施过程中，幽门后放置鼻肠管困难使得幽门后喂养成为重症监护室(ICU)护理的难题。目前，自推式螺旋型鼻肠管成为1种危重病人幽门后喂养的有效方法，其设计是借助胃肠蠕动使鼻肠管管端自行迁移过幽门进入到十二指肠和空肠[4]。有研究发现吴茱萸活性成分中的吴茱萸碱可刺激胃肠蠕动[5-6]。吴茱萸作为1种促进胃肠蠕动的中药在临床实践应用广泛。多项临床随机对照试验研究表明，吴茱萸热敷腹部可以促进术后胃肠功能的恢复[7-8]。本研究对吴茱萸热敷腹部辅助幽门后鼻肠管置管进行前瞻性观察研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年9月—2020年2月昆明市某三级甲等医院ICU需肠内营养的危重病人30例。纳入标准：①年龄≥18岁；②经主治医生诊断，需肠内营养治疗，但无法经口进食，且肠鸣音消失的病人；③获得病人或授权委托人的知情同意。排除标准：① 上消化道出血的病人；②有喉部或者食道狭窄的病人；③食道胃底静脉曲张的病人；④有幽门梗阻、肠梗阻的病人；⑤未经处理的急腹症病人；⑥孕妇；⑦腹部手术当天的病人。本研究共纳入30例病人，其中男15例，女15例；年龄(55.57±19.96)岁；颅脑损伤7例(23.3%)，肺部感染7例(23.3%)，重症急性胰腺炎10例(33.3%)，其他6例(20.0%)；急性生理学及慢性健康状况评价(APACHE Ⅱ)评分≥20分24例(80%)，序贯器官衰竭评分(SOFA)≥12分26例(86.7%)。本研究通过本院伦理委员会审核(审-PJ-2019-52)。

1.2 研究方法

1.2.1 置管方法

①置管至胃内。将导丝插入鼻肠管内固定，测量鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离并做标记。生理盐水浸润鼻肠管，经鼻孔一侧，将鼻肠管沿鼻腔壁缓缓置入至标记处，听诊胃区有气过水声确定鼻肠管在胃内。②吴茱萸热敷腹部辅助置管至幽门后。确定鼻肠管在胃内，以肚脐为中心，立即给予吴茱萸热敷包敷于腹部，每次热敷30 min，每4 h热敷1次。24 h后结束热敷，进行X线检查，鼻肠管管端在幽门后视为置管成功。热敷期间用凡士林纱布隔于腹部与热敷袋之间，预防皮肤损伤。热敷过程中随时观察病人情况，若出现不良反应及时处理，必要时停止热敷。热敷包制作方法：将200 g吴茱萸倒入微波炉专用容器内，中火加热3 min，观察吴茱萸的颜色、气味，颜色呈咖啡色散发芳香药气为佳。取出药物装入直径为20 cm的专用可控温度的热敷包内。调节热敷包温度为50 ℃，根据病人情况温度可调至40～42 ℃。

1.2.2 半结构式访谈

对纳入研究清醒且能正常交流的6例病人进行半结构式访谈。访谈的内容包括：①请谈谈您对吴茱萸热敷腹部辅助鼻肠管置管的看法；②鼻肠管置管、注水、注气给您带来哪些影响？③置管过程中哪些地方需要改进？

1.3 质量控制

干预前对研究小组统一培训，研究小组包括同级别护士2名，均有3年鼻肠管置管经验。培训内容包括：①专题讲座，通过学习国内外文献及相关书籍，使小组成员掌握鼻肠管置管方法和吴茱萸热敷腹部的注意事项；②统一培训鼻肠管置管方法和吴茱萸热敷包的应用方法；③X线检查结果由影像科医生和ICU医生共同读取，确定鼻肠管位置。

1.4 结局指标

主要结局指标为鼻肠管置管成功率；次要结局指标为胃肠蠕动恢复情况。

1.5 评价指标

置管成功：以腹部X线检查为金标准，鼻肠管管端通过幽门后视为置管成功；胃肠蠕动恢复：听诊肠鸣音每分钟4～6次视为肠鸣音恢复。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 置管结果

本研究有14例病人置管成功，成功率为46.7%。26例病人胃肠蠕动恢复，恢复率为86.7%。

2.2 访谈结果

本研究对6例病人进行了半结构式访谈。访谈结果为：①鼻肠管经鼻过咽部，5例病人诉容易恶心、呕吐；②吴茱萸热敷腹部等待鼻肠管自胃到幽门后期间，6例病人均认为吴茱萸热敷辅助置管的方法舒适度高，其中4例病人有排气、胃肠胀气减轻的效果，4例病人认为热敷温度稍高；③3例病人注水时感觉水温度低。④吴茱萸热敷24 h后，5例病人主动提出继续热敷腹部；⑤3例病人建议在发生恶心、呕吐时适当休息后继续置管。

3 讨论

本研究结果显示应用吴茱萸热敷腹部辅助螺旋型鼻肠管被动置管的成功率为46.7%。Hu等[9]的研究显示，红霉素辅助螺旋型鼻肠管被动置管成功率为57.5%，甲氧氯普胺辅助螺旋型鼻肠管被动置管成功率为50.3%。Xiao等[10]的研究结果显示，多潘立酮辅助螺旋型鼻肠管被动置管成功率为47.3%。与其他研究比较，置管成功率出现差异的原因可能有2种。首先，影响鼻肠管幽门后置管的因素很多。胡北等[11]的研究表明促胃动力药物的使用、APACHE Ⅱ评分≥20分是幽门后置管的独立影响因素。本研究纳入的研究对象均是肠鸣音消失的病人，年龄(55.57±19.96)岁，80%的病人APACHE Ⅱ评分≥20分，病情较危重。故部分危重病人体位受限，没有严格按照盲插置管，由此可能导致本研究置管成功率较低；其次，吴茱萸热敷腹部是经皮肤吸收，可能由于病人的个体差异、胖瘦关系导致药物吸收受到影响，降低了吴茱萸药效[12]。综上所述，吴茱萸热敷腹部辅助ICU病人幽门后置管的方法是有效的。本研究为前瞻性观察研究，样本量小并未设置对照组，所以吴茱萸热敷腹部辅助置管是否优越于其他促胃动力药，是否可以作为其他促胃动力药物的替代品，还需要做进一步的大样本随机对照试验来验证。ICU病人胃排空障碍率高达50%～60%[13-15]。本研究结果显示吴茱萸热敷腹部胃肠蠕动恢复达86.7%。结果与吕萍等[7]的研究结果相似。在整个研究过程中尚未发现与吴茱萸热敷相关的不良反应。本研究结果表明吴茱萸热敷腹部在改善ICU病人胃肠功能方面有效且安全。目前，常用的促胃动力药包括甲氧氯普胺、红霉素和多潘立酮，均有相应副作用[16]。因此，对于危重病人而言要慎用。本研究采用半结构式访谈有助于及时了解吴茱萸热敷腹部的感受，以便及时发现问题。同时听取病人的建议，持续改进置管质量，保证置管成功率的同时，增加病人满意度。置管过程中病人如果出现不适，要暂时停止置入，稍做休息后再缓缓置入。大量注气后会导致腹胀，建议胃肠减压或者置管后继续吴茱萸热敷腹部，促进排气。注生理盐水时事先加温，减少低温对胃肠道刺激。本研究采用可控温度的热敷包，可以根据病人的情况适当调节温度，在保证药效的同时，可预防烫伤。此外，吴茱萸属于中药，所含化学成分复杂，其副作用是主要的问题，需引起重视，本研究尚未发现副作用，可能与样本量少有关，故需要进一步扩大样本量来探讨其安全性问题。