我国安宁疗护专科护士发展现状

田双芬，贾婷婷，王红倩，方学文，康 黎，金丽芬

1.云南中医药大学护理学院，云南650500；2.云南省第一人民医院

随着社会的发展，人民生活水平的提高以及对生命价值的追求，导致人们对善终的需求大幅度增加。我国人口老龄化严重。预计到2050年中国的老年人口将会成为世界之首。“十三五”规划纲要中也指出要不断健全老年服务体系，给老年病人提供舒适照护和临终关怀服务[1]。目前,我国对安宁疗护需求最高的是癌症病人[2]。2020年世界癌症报告显示每年有约1/6的人死于癌症，推测未来20年世界癌症病例数将增加70%。我国大陆居民的死亡质量在世界死亡质量中排名较后，得到安宁疗护服务的人数仅占我国死亡人数的3%[3]。因此，我国安宁疗护需求剧增，安宁疗护服务能力要求日益提高。根据安宁疗护需求指标体系[3],我国安宁疗护的客观需求也在增加。在《护理事业发展纲要(2016—2020年)》[4]中强调，发展专科护士非常重要，加快安宁疗护人才培养，建立健全人才体制建设，逐步提升安宁疗护服务水平。2018年国家卫生健康委在《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》中指出：提高护士安宁疗护服务能力是我国护理服务改革的关键[5]。国内安宁疗护专科护士培养刚刚起步，不能满足大众逐渐增加的安宁疗护需求，推进安宁疗护工作、扩大安宁疗护专科护士队伍建设势在必行。安宁疗护专科护士是护理专科领域的人才，也是安宁疗护专业团队中不可或缺的一份子，在改善终末期病人生活质量，减少病人生命末期医疗费用消耗，引导病人和家属接受安宁疗护服务等方面起到关键作用。

1 安宁疗护专科护士的概念

1.1 专科护士的概念

美国护理学会(American Nurses Association，ANA)将专科护士界定为获得硕士或博士学位，专注于某个领域，拥有丰富临床经验，并获得专科认证的注册护士[6]。国际护理委员会(International Council of Nurses，ICN)将其定义为掌握专业技能，并在相应专业领域工作的护士[7]。日本护理协会的专科护士精通某个专科领域的专业知识和技能，可为社会人群提供专业的护理服务，能够给予行业人员专业指导和咨询[8]。目前，国内对于专科护士的定义还不清晰，有专家认为专科护士是某护理领域的高水平临床护理专家[8]。专科护士在各国虽然有着不同定义，但是都认为专科护士在专业技能上高于普通护士，都强调行业的专业化水平[8-11]。

1.2 安宁疗护的概念

安宁疗护在我国香港为善终服务，也称为姑息医学、缓和医疗、舒缓医疗、临终关怀。我国大陆地区为临终关怀，也称安宁疗护，现在统一称作“安宁疗护”[12]。世界卫生组织(WHO)对安宁疗护的解释是:安宁疗护是对无法治愈的病人所给予的最佳照顾[13]。安宁疗护以病人和家属为照顾对象，多学科合作，给不能治愈和疾病终末期的病人在临终前提供包括躯体、心理、社会、灵性的全面照护，从而提高病人晚年生存质量，使病人走得安详，保护家人的心身健康[13-17]。

1.3 安宁疗护专科护士概念

目前，我国大陆地区安宁疗护还没有独立学科，对安宁疗护专科护士也还没有明确的定义。有学者认为，安宁疗护专科护士要进行认证，在安宁疗护范畴内有扎实的护理知识、技能和丰富的临床经验，能为临终病人提供全面、系统、安全的整体护理[18-19]。

2 安宁疗护专科护士的发展现状

1900年“专科护理”源于《美国护理学杂志》。1991年专科护士在我国香港开始发展。2002年我国大陆第1次提到专科护士的概念[20]。2005年在《护理事业发展纲要》强调了专科护士的重要性，在某些护理领域进行专科培训[21]。2019年在浙江召开了第3届国际专科护士大会，探讨了多学科协作下的专业护理，安宁疗护也是这次国际专科护士大会的1个重要内容，在会上讲述了通过安宁疗护帮助病人安心走完道谢、道爱、道歉、道别的“四道”人生，体现了对生命的尊重和人道主义精神，推动了我国安宁疗护专科护理的进步。

安宁疗护在1967年由英国率先提出。1986年在我国台湾首次举办安宁疗护学术交流会，而后《安宁疗护》发表[22]。1988年天津建立国内首个安宁照护研究中心。1994年我国着手成立临终关怀科；从1998年开始,在李嘉诚基金会资助下成立宁养院,后陆续增加到30多家,分布在我国各个省市，促进了我国安宁疗护服务的进一步发展。2016年6月由中国癌症基金会主办了西部地区安宁疗护培训班。2016年11月北京卫生部与中国生命关怀协会举行会议，将人文关怀贯穿到医养护理中，提出了各专科培训和效果评测方案，最终确定了培训大纲[23]。2017年我国发布了关于安宁疗护标椎、规范和指南的文件[16]。随后中国生命关怀协会和上海卫计委一起举办全国安宁疗护岗位执业资格培训[24]。北京市也开展了全国安宁疗护人才培养试点工作，对60多个医务工作者进行了关于“安宁疗护”的基础知识培训[25]。而后中华护理学会在广州市开展关于安宁疗护的培训[26]。2018年辽宁省肿瘤医院开办了第1届安宁疗护护理培训班，2019年在沈阳首次开展了国家级安宁疗护培训班，在湖南也举办了本省首届安宁疗护专科护士培训班，推进了安宁疗护人才培养进程。国内安宁疗护体系整体上还处在萌芽阶段，有很多短板。培训内容大多包括安宁疗护理念、概念、伦理道德、文化宗教、安宁疗护护理、安宁疗护及缓和医疗、国内外姑息照护进展、死亡教育、哀伤辅导及参观癌痛规范化治疗示范病房等，缺乏规范系统的理论框架知识，对于培训内容、结构尚未体系化。但我国的安宁疗护服务成长很快，有良好的发展前景。

3 安宁疗护专科护士的培养

3.1 安宁疗护专科护士的准入标准

目前，我国安宁疗护专科护士的培养工作已在一些省市开展，但还没有形成统一的准入标准。大多是在肿瘤科、老年科以及重症医学科工作的具有丰富经验的护士，对学历水平没有也特别要求。在国外，大多认为安宁疗护专科护士必须具备硕士及以上学历。我国对于专科护士的准入学历争议颇多，有专家认为专科以上即可，需要考虑护士本身的能力[27]。有的专家则认为本科学历以上及护士的科研能力可以推动护理专科的进一步发展。但是根据我国的国情来看，护理学科的发展较为年轻，护理硕士及以上的人才数量较少。此外，安宁疗护专科护士是近几年发展起来的，若是贸然采取国外的准入要求，可能会阻碍我国专科护士的发展。因此，准入标准应该根据我国护士的总体学历结构及自身能力来确定。

3.2 安宁疗护专科护士的核心能力与培养模式

3.2.1 安宁疗护专科护士的核心能力

国际护理委员会将护士核心能力定义为：护士为提供安全及合乎伦理准则的护理服务所需要掌握的知识、技巧、判断力和个人特质[28]。国际护士会将专科护士核心能力定义为专科护士需运用所具备的相关知识、技能、判断力和个人特性，为病人提供安全和伦理道德的护理服务[29]。目前，国内对于安宁疗护专科护士核心能力概念还没有明确界定。通过文献调查，本研究将其定义为安宁疗护专科护士通过统一的认证机构认证，掌握专科特定知识、技能、态度和价值观，并整合在一起，为临终病人提供全面、系统、安全的整体护理[30]。我国澳门提出护士的核心能力包括含直接照护能力、遵守伦理及法律、人际沟通能力、领导能力、专业才能、咨询及教育能力、判断能力、科研思维8个维度[31]。美国护士协会于2001年公布的专科护士核心能力包括了7个方面：管理健康问题的能力、护患沟通能力、健康教育能力、护理质量监测与维持能力、领导力、适应多元文化能力、提供多元文化护理能力和个人专业发展能力[32]。安宁与姑息护士协会(Hospice and Palliative Nurses Association，HPNA)的专家小组制定了安宁疗护护士需具备的8个方面的核心能力，包括临床判断能力、伦理道德、多学科合作能力、系统思维、文化护理、专业能力、宣传教育及沟通交流能力[33]。

目前，国内都是借鉴、总结国外的安宁疗护核心知识。刘霖[34]借鉴其他国家安宁疗护专科护士的培养方案后，制定了我国护士实施姑息照护需要掌握的核心知识，包括缓和照护、疼痛管理、症状评估与管理能力、安宁疗护中的伦理原则、临终阶段的文化考量、沟通、哀伤辅导、高质量的缓和照护、死亡时刻的准备及护理9大方面 。杨暘等[35]构建了化疗专科护士5大核心能力，包括乐观的职业态度、专业的临床技能、教育咨询能力、临床护理科研及循证能力、领导才能。李雪等[19]从认知、技能、情感3大领域研究安宁疗护护士所需要的核心能力。陈淑君等[36]运用德尔菲法构建安宁疗护专科护士所具备的核心能力，主要包括护理评估与决策能力、专业护理能力、护理管理能力、人文关怀能力、专业发展能力。目前，我国还没有形成统一的安宁疗护专科护士核心能力体系，将来需要依据我国的文化背景构建具有中国特色的安宁疗护专科护士核心能力指标，为我国培养安宁疗护人才提供培训、考核依据，进而更好地为病患服务。

3.2.2 安宁疗护专科护士的培养模式

对于安宁疗护专科护士的培养模式比较单一，大多采用集中培训的方式。许湘华等[37]建立安宁疗护专科护士理论课程，运用集中培训的方式发展安宁疗护专科护理。孙向红等[38]为提高安宁疗护护士的能力，提出将安宁疗护、专业理论和死亡教育等内容按护士层级开展培训，培训结果显示各层级护士的安宁疗护专业能力都明显增强。通过建立“医生—护士—营养师—心理咨询师—志愿者—神职人员”等多学科协作模式进行培训，可以根据情况增加专业成员，彼此合作，促进多专业协作模式在我国安宁疗护的发展[39]。

3.3 安宁疗护专科护士的认证

美国和加拿大对临终关怀护士都有统一的认证标准，而我国现在还没有关于安宁疗护护士的权威认证机构，各地通过举办安宁疗护专科护士培训班，参加人员考核通过后，发放关于该培训班的专科证书。因此，人才培养程度参差不齐，大大阻碍了我国安宁疗护专科护理的发展。我国政府部门应设有权威的安宁疗护专科护士认证机构，不断完善专科护士认证体系，以增强专科护士的水平，推动专科护理的成长，使病人拥有专业的护理服务[40]。

4 安宁疗护专科护士未来发展中面临的难题及建议

4.1 安宁疗护护理教育欠缺

目前，我国大陆地区多数高校还未开展安宁疗护方面的课程，未形成独立的护理学科，也缺少安宁疗护方面的教材[41]。安宁疗护方面的师资力量薄弱，很多老师对安宁疗护只有简单的了解，并未进行过系统化的学习理解，一些学校因为考核内容没有安宁疗护相关的知识，所以在给学生授课时从未提及过，导致有很多护生到毕业都未听过安宁疗护。安宁疗护学科在国外发展较好，由于我国很多学生的外语水平较差，所以在了解国际上关于安宁疗护方面的观念及护理知识受到了极大限制。建议我国教育部门借鉴国外的安宁疗护教材，结合我国国情以及各地、各民族的风俗编写适合我国的安宁疗护学习教材。各个学校应该开设安宁疗护教育课程，合理安排课程学时，并且作为“内外妇儿”一样重要的科目进行独立教授。增强安宁疗护教育方面的师资队伍建设，丰富学科教学形式，为我国培养优质的安宁疗护人才提供保障。

4.2 安宁疗护专科护士的培养还未规范化、系统化

我国安宁疗护专科护士的培养还处于初级阶段，仅在2017年发布了安宁疗护实践指南、基本标准及管理规范后，有些省市参考这些内容制定课程，开展了安宁疗护专科护士培训班，培训完考核后授予证书，没有形成规范的培养体系。对于安宁疗护专科护士的准入标准没有统一要求，也未成立权威的认证机构，这可能会造成对安宁疗护相关知识的理解参差不齐，在培训质量上难以预测，不能突出其专业性。因此，需要统一建立安宁疗护专科护士所需要具备的核心能力，按照核心能力内容对护士进行授课培训，并考核合格，再由权威机构进行专科资格认证，方可获得安宁疗护专科护士资格证书。

4.3 安宁疗护专科护士缺乏保障、服务困难

目前，我国还没有关于安宁疗护专科护士的管理条例和法律法规，没有相应的维权途径。由于安宁疗护专科护士服务对象的特殊性，大多是针对临终病人，再加上我国传统文化对死亡的恐惧和避讳，使得安宁疗护专科护士在为病人服务的过程中遇到很多困难和挑战。我国需要建立健全安宁疗护专科护士相关法律法规，积极宣传安宁疗护，针对“死亡”进行全民教育，鼓励人们勇敢面对死亡。

5 小结

目前，我国安宁疗护面临着巨大的挑战，且在全球80多个国家中居民死亡质量排名靠后。我国应该大力发展安宁疗护服务，人性化地考虑临终病人的需求，积极探索出适合我国国情的安宁疗护专科护士课程、核心能力、准入标准、培养体系及认证机构，以推动我国安宁疗护专科护士的进步，为终末期病人提供专业的人文护理，提高临终病人的死亡质量。