运动干预对老年人步行功能效果研究的系统评价再评价

刘 敏，刘安诺，夏 超，桑莹莹，陈君冬，张容芝

1.安徽医科大学护理学院，安徽230000；2.安徽省胸科医院

步行为人体正常生理功能,但受年龄、机体因素影响,老年群体因退行性病变造成全身系统功能衰减,因此，步态行走的控制能力亦将发生弱化,会出现僵硬、不协调等[1]，影响步态的稳定性,导致行走过程平衡功能较差,增加老年人跌倒风险[2]。有研究发现，从60岁以后，步行速度每10年下降16%[3]，而步速下降会导致跌倒、残疾、住院和死亡率增加[4]。多项研究结果显示，运动能提高老年人的步行能力、平衡功能、姿势稳定等,进而减少跌倒发生率，减轻家庭及社会负担[5]。近年来老年人运动干预步行功能成为研究的热点，且运动形式多样，随着系统评价或Meta分析研究的应用，有关运动对老年人步行功能干预效果的研究证据较多，但证据质量有待进一步研究。因此，本研究对国内外发表的运动干预应用于老年人步行功能效果的系统评价进行再评价，以期为老年人步行功能提供高质量的证据综合和决策依据，为今后制定个性化方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型：基于临床随机对照实验(randomized controlled trial,RCT)的中英文系统评价或Meta分析。②研究对象： 60岁以上的老年人，居住环境稳定。③干预措施：试验组老年人接受运动干预,运动方式包括有氧运动或/和阻力运动等,运动频率、运动时间等不限；对照组未接受运动干预，进行常规护理或空白对照等。④结局指标：步行功能[主要以计时行走测试(timed up and go,TUG)为测量方法]、平衡功能、跌倒等相关指标。

1.2 排除标准

①研究对象：患有严重急慢性疾患，如脑卒中、不稳定型心绞痛、失代偿性心力衰竭、帕金森病、多发性硬化症、内耳炎、梅尼埃病、认知障碍、骨质疏松、类风湿关节炎、骨关节炎、患有严重精神疾患或不能合作者等。②文献：数据缺失、无法获取全文及重复发表的文献；非中文、英文发表的文献；会议摘要；传统综述。

1.3 检索策略

通过计算机检索英文数据库PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase和中文数据库如中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库(Chinese BioMedical Literature Database,CBM)，检索时间为建库至2019年10月12日，检索数据库中有关运动干预对老年人步行功能影响的系统评价和Meta分析，并追溯纳入研究的参考文献。中文检索词包括：老人/老年人，运动/锻炼/身体活动/有氧运动/阻力训练/平衡训练，步态/步行，系统评价/Meta分析；英文检索词包括：the elderly/aged/old people/older,exercise/activity/physical therapy/aerobic exercise/resistance training/balance training，gait/walking，systematic review/Meta-analysis，以PubMed为例，具体检索策略如下。

#1 the elderly OR aged OR old people OR older

#2 exercise OR activity OR physical therapy OR aerobic exercise OR resistance training OR balance training

#3 gait OR walking

#4 systematic review OR Meta-analysis

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.4 文献筛选与资料提取

2名研究者分别独立按照纳入和排除标准阅读文题、摘要以及全文进行筛选,并对纳入文献用统一表格独立提取资料，资料包括作者、发表年份、干预和对照措施、干预频次、结局指标、主要结果等。筛选与提取过程中如遇分歧通过讨论解决,必要时与第3位研究者商议。

1.5 文献质量评价

2名研究者分别独立采用系统评价工具AMSTAR(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews)独立评价纳入研究的系统评价/Meta分析的方法学质量。AMSTAR是目前评价系统评价方法学质量及风险偏倚程度的有效工具[6]。该工具包括11个条目：①提供前期设计方案；②选择纳入研究及数据提取时重复；③全面广泛检索文献；④纳入及排除标准考虑发表情况,如灰色文献；⑤纳入、排除文献的清单；⑥纳入研究特征；⑦评价纳入研究科学性；⑧纳入研究科学性应用到结论推导上；⑨合成纳入研究方法恰当；⑩评估发表偏倚；说明利益冲突。以“是”“否”“不清楚”“不适用”评价每项内容：“是”计1分,其余评价结果计“0分”，总分为0～11分。AMSTAR得分0～4分为低质量,5～8分为中等质量,9～11分者为高质量。然后由这2名研究者讨论每篇文献的结果,若出现分歧则讨论解决或请第3方仲裁。

1.6 统计学方法

由于本次纳入的系统评价/ Meta分析所纳入的原始研究间存在较大的异质性,主要表现在干预措施的不一致性。因此,本研究不对纳入的研究进行定量合成,仅采用描述性分析并对证据进行分级。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索数据库共获得相关文献2 340篇文献,其中2 130篇为英文文献,210篇为中文文献,查重后剩余1 800篇文献。通过阅读题目和摘要初筛,剔除文献类型、研究对象、主题等明显不符合标准的文献1 734篇,获得66篇文献。阅读全文复筛,剔除研究设计、主题、结局指标、干预措施等不符合标准的文献43篇,最终纳入23篇系统评价/Meta分析。见图1。

图1 检索流程图及结果

2.2 纳入文献的基本特征

纳入文献23篇，其中中文文献3篇[7-9]，英文文献20篇[3，10-28]，发表年份为2011年—2019年，其中单一形式运动干预11篇[7,9-10,12-13,15,18,20,22,25,27]，多种运动方式联合12篇[3,8,11,14,16-17,19,21,23-24,26,28]。其中22篇研究评价了纳入研究的半随机对照研究(CCT)文献质量，1篇文献质量评价工具不详，其中11篇使用Cochrane偏倚风险评价工具，10篇使用物理治疗证据数据库(PEDro)量表，1篇使用Cochrane偏倚风险评价工具和PEDro量表。对于步态及步行功能无统一的测量标准，目前研究中主要以TUG[29]来测量步态及步行功能，因此，本研究以TUG为主要指标。TUG是一种快速定量评定功能性步行能力的方法，目前被广泛应用于老年人体质测评的指标，反映坐、立、走动与转向的基本运动功能。所纳入的23篇研究中有16篇将TUG作为结局指标。具体见表1。

表1 纳入文献的基本特征

(续表)

(续表)

(续表)

2.3 纳入研究的系统评价方法学质量评价和证据质量评价

2.3.1 方法学质量评价结果

根据AMSTAR标准对纳入文献进行方法学质量评价。20篇(87%)提供前期设计方案；23篇(100%)选择纳入研究及数据提取时重复；23篇(100%)全面广泛检索文献；7篇(30%)纳入与排除标准考虑发表情况,如灰色文献；12篇(52%)有纳入、排除文献清单；20篇(87%)纳入研究特征；12篇(52%)评价纳入研究科学性；10篇(43%)纳入研究科学性应用到结论推导上；23篇(100%)合成纳入研究方法恰当；9篇(39%)评估发表偏倚；14篇(61%)说明利益冲突。纳入研究的23篇文献得分4～10分，其中6篇为高质量，16篇为中等质量，1篇为低质量，具体见表2。

表2 纳入文献的质量评价结果

2.3.2 证据质量评价

根据GRADE证据等级系统，对23篇系统评价/Meta分析中运动干预对老年人步行功能影响的相关8个结局指标进行证据质量评价。GRADE证据质量评价结果表明，部分证据质量为中或低质量研究，具体见表3。

表3 GRADE证据质量评价结果

(续表)

2.4 运动干预对老年人步行功能的再评价结果

本研究纳入的系统评价/Meta分析中，单一形式的运动11篇，其中奥塔式运动1篇，太极拳2篇，瑜伽2篇，普拉提3篇，气功1篇，阻力训练2篇(分别为渐进式阻力训练和传统式阻力训练)。多种运动方式联合干预的12篇。23篇均对纳入结果进行了Meta整合，主要涉及老年人步行功能相关指标的有3个，即步行(包括步态、步速、步长等)、平衡(包括静态平衡、动态平衡等)、跌倒(包括跌倒率、跌倒人数、一次性跌倒发生率等)。23篇涉及步行功能，均评价了进行运动干预与对照组相比老年人步行功能的差异性，其中18篇研究进行步行功能相关数据的量性整合，其中14篇[3,8-9,12-14,16,18-19,22-24,26,28]结果显示运动干预能够显著改善老年人的步行功能，9篇[7,10-11,15,17,20-21,25,27]结果显示差异无统计学意义。而Chou等[14]Meta分析结果显示两组TUG差异无统计学意义(P=0.94)，但步行速度有统计学意义(P=0.005)；Giné-Garriga等[23]的结果也显示TUG无统计学意义(P=0.06)，而最大步行速度(P=0.01)和正常步行速度(P<0.000 01)有统计学意义。

2.4.1 步行功能

15篇[8-9,12-14,17-20,22-26,28]报告了运动对老年人步行功能的影响，13篇[8-9,13-14,17,19-20,22-26,28]评价指标为TUG，2篇[18,21]为6 min步行实验，1篇[12]为Get-up and Go test,结果表明运动对于改善老年人步行功能的效果不一。10篇[8-9,12-13,18-19,22,24,26,28]结果表明运动干预能够改善老年人的步行功能，作用效果优于常规护理。2篇[9,12]研究表明与常规运动相比，太极拳更能明显改善老年人的步行功能。2篇[13,22]文献结果显示普拉提在老年人步行功能改善方面优于对照组。2篇[15,27]Meta分析结果显示阻力训练对老年人步行功能有效，尚不能说明阻力训练能够提高步行功能。Hortobágyi等[3]在纳入3种运动干预中,认为阻力训练能够提高老年人的步行速度[SMD=0.84,95%CI(0.52,1.16),P<0.000 01]。

2.4.2 步行速度

11篇[3,7,10-11,14-16,21,23,25,27]报道运动对老年人步行速度的影响，对于步速结局指标评价尚未能统一，结果表明运动对于改善老年人步行速度的效果意见不统一。3篇[3,14,23]研究结果显示运动能够提高老年人的步速，表明多种运动方式联合干预对提高老年人步速方面具有明显优势。8篇[7,10-11,16,21,23,25,27]研究结果显示运动对老年人步行速度影响不明显。

2.4.3 平衡

19篇[7-15,17-26]报道运动对老年人平衡的影响，平衡结局指标主要包括平衡功能及平衡量表测试，结果表明运动对于改善老年人平衡的效果意见不统一。13篇[7-14,17,20,22-24]研究结果显示运动干预能够改善老年人平衡功能，5篇[15,18-19,21,25]研究结果表明运动对老年人步行功能的影响差异无统计学意义。王筱筱等[8]的结果发现12周的运动干预不能改善平衡，干预12个月以后与对照组相比平衡效果具有差异。

2.4.4 跌倒

10篇[7-9,11,13,17,19-20,22,26]文献报道运动对老年人跌倒的影响，跌倒主要结局指标包括跌倒率、跌倒人数、跌倒效能、一次性跌倒率,结果表明运动对于改善老年人跌倒的效果意见不统一。7篇[7-9,13,19-20,26]文献分析了运动对老年人跌倒发生率的影响，只有1篇[20]结果表明运动不能降低老年人的跌倒发生率，说明运动对降低老年人跌倒发生率具有明显优势。1篇[7]文献报告运动对老年人跌倒效能的影响，结果表明试验组优于对照组。1篇[7]文献报告运动对老年人一次性跌倒率的影响，结果表明运动不能降低老年人一次性跌倒率。1篇[20]文献报告了运动对老年人跌倒人数的影响，结果表明运动对降低老年人跌倒人数不具有优势。

3 讨论

3.1 运动干预对老年人步行功能的影响

本研究结果显示运动干预对老年人步行功能的效果存在争议，纳入23篇文献中，14篇研究结果显示运动干预能够显著改善老年人的步行功能，其余9篇结果显示差异无统计学意义。而其中太极拳和普拉提对提高老年人步行功能具有明显优势。已经有大量的研究表明太极拳运动对老年人步态具有稳定性的作用[30-31]，因为太极拳具有独特的虚实步态特征，与正常步态相比，太极拳有7种支撑模式，每个支撑模式的时间比正常步态时间长，从而提高肌肉的力量和耐力。普拉提是一种强调呼吸、专注、控制、核心、精确、流畅的健身体操，具有参与肌群多、增强核心区稳定性、提高肌肉的伸展性等特点。因此，太极拳和普拉提不仅能提高老年人步行功能，在提高平衡功能方面也具有优势。本研究结果还发现多种运动联合干预在提高步行速度方面比其他运动更具有优势，叶盛等[31]也将多种运动联合作为B级证据推荐预防老年人跌倒，在老年人运动指南中也推荐2种或2种以上的运动锻炼内容[32]。现有研究中运动干预老年人步行功能的系统评价/Meta分析中测试指标缺乏精细化的测定，主要集中在功能测试且测量工具多样，对于运动干预对老年人步态的生物力学的研究也未提供有效的证据，可能会对本研究有一定的影响。此外，23篇系统评价/Meta分析所纳入的RCT中运动干预方案各不相同，运动方式包括太极拳、气功、普拉提、瑜伽、有氧运动、阻力训练、平衡训练等，运动频率每周1～5次，运动时间每次20～90 min，运动干预时间4周至12个月，运动强度从低度到高度及评价结局指标未统一等都会造成结果的差异。

平衡是步行时保持身体姿态稳定的一种能力，而平衡能力受损为老年人跌倒发生的一个重要预警信号[33]。研究表明,经常进行规律运动能够延缓老年人的生理机能衰退,改善身体姿势平衡能力和身体重心稳定性的增强[8]。本研究结果表明大多数的运动干预能够改善老年人的平衡性。所纳入的研究发现普拉提[8,15,17]在提高老年人静态和动态平衡性方面有显著效果。普拉提强调锻炼躯干的核心稳定性，建议长时间规律的锻炼能更有效地提高平衡性。运动作为预防跌倒最经济、有效的措施，不仅降低跌倒发生率，还有利于老年人的身心健康。本研究所纳入的研究中70%的研究表明运动能够降低老年人跌倒发生率，说明运动可以有效地降低老年人跌倒发生率，这与刘艾红[34]的Meta分析结果一致。因此，在临床实践中，老年人应该在专业人员的指导下采取适宜的运动方案，以确保能够达到提高老年人步行功能、降低跌倒率的效果。

3.2 运动干预影响老年人步行功能的研究质量

系统评价是对原始研究的二次综合分析与评价,被认为是最佳的证据整合形式之一[35]。有研究指出,系统评价应有严格的质量控制措施,才能保障偏倚最小和趋于真实的科学证据被临床实践运用[36]。因此，本研究是由2名研究者独立进行、逐层筛选,纳入的23篇系统评价遵循了质量控制的基本要求。严谨的方法学质量评价是正确应用系统评价的基础，通过AMSTAR工具对纳入的23篇系统评价进行方法学质量评价，大部分为中等以上，有18篇文献对步行功能进行量性整合，但是结局指标较少，且评价指标未统一，运动干预对老年人步行功能的效果仍需要高质量以及结局指标细化的研究。

4 小结

本研究采用AMSTAR方法质量学和GRADE证据质量方法评价纳入研究的23篇系统评价/Meta分析,以反映证据可靠程度,供读者参考。再评价结果显示，目前运动干预对老年人步行功能影响的系统评价整体质量为中等，但是结局指标较少，结局指标未进行细化，对于步速、步长、步频等都有研究，但评价标准未统一，这都有可能造成偏倚的发生。纳入的23篇研究主要发表在2011年—2019年，多数发表在近10年，说明老年人的步行及步态是近年来研究热点，步行功能障碍是导致跌倒的众多危险之一，老年人异常的步态更能预测跌倒风险[2]，有临床医生建议将步态纳入第六大生命体征[16]，而运动作为预防老年人跌倒时经济、有效的干预手段，是目前临床所推崇的干预方式。

本研究共纳入23篇相关系统评价或Meta分析,有限的证据表明,有氧运动、阻力训练及多种运动联合对老年人步行功能影响的效果不一，对平衡和跌倒的效果仍具有争议，可能由于本研究纳入研究运动种类多，干预时间、强度、频率不同及结局指标评价多样等造成的差异性。由于本次纳入研究多为RCT的系统评价或Meta分析,且受文献质量限制,结果可能存在一定偏倚。在应用本研究结论时,应依据实际情况具体分析。对尚存争议的问题,今后仍应更细化的结局指标、高质量的RCT及系统评价研究来验证,为以后临床应用及相关研究提供可靠证据。