1例上臂置入PICC异位椎静脉导致拔管困难的护理

袁 忠，黄 钢，林 琴，魏 涛，夏开萍，李旭英

湖南省肿瘤医院,湖南410006

随着经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)在临床静脉治疗中的广泛应用，减少并发症、提高带管质量越来越受到护理人员的高度重视。导管异位是PICC置管时最常见并发症，发生率为4.5%～10.0%[1-4]，异位静脉的报道多见于颈内静脉、腋静脉和锁骨下静脉，异位于甲状腺下静脉、椎静脉等其他静脉的较为少见[1-2,5]。虽然多数导管异位可通过拔出异位导管，再应用各种方法调整复位[6]，但因血管解剖差异及个别存在血管畸形的病人可能无法调整到位[7]。异位的导管会增加液体渗漏、肢体肿胀、静脉炎、堵管、血栓等并发症的发生率[8]。现报告1例经右上肢PICC置入导管异位至椎静脉并出现拔管困难，经体位调整、热敷等处理仍未能拔出，10 h后导管自行回纳至头臂静脉的导管异位案例，探讨可行的预防措施，避免增加置管风险。

1 病例介绍

病人，男，34岁，2019年11月16日因鼻咽癌辅助化疗在我院血管通道中心行PICC置入术。PICC专科护士于B超引导下在右上肢贵要静脉置入4Fr三向瓣膜式导管，导管约送至30 cm时稍回退，助手协助病人头偏一侧并按压锁骨上缘，导管顺利送入，经X线定位显示：导管尖端位于第6颈椎、第7颈椎之间。考虑导管异位颈静脉，按常规操作进行导管复位调整，回退导管有阻力，支撑导丝可顺利退出，退出10 cm后，导管仍无法拔出。首先，给予病人肩颈部按摩导管未拔出；其次，行肩颈部局部热敷，活动手臂，协助其取坐位、站位及走动等多种方法处理，1 h后仍无法拔出导管，X线定位导管尖端仍位于第6颈椎、第7颈椎之间，且经导管推注生理盐水受阻。行颈部增强CT显示，导管沿右侧椎动脉旁上行，沿第7颈椎，通过横突孔达到第6颈椎横突孔间，经椎间孔进入椎管，判断导管末端在第6颈椎、第7颈椎的椎间孔。经血管通道中心、介入科及放诊科医生会诊，考虑2种导管走向：①导管已突破椎间静脉壁进入颈椎椎管内；②导管沿椎静脉进入颈椎椎管内的椎间静脉丛。

2 护理措施

2.1 导管的护理

导管及皮肤污染是导管相关性感染的重要途径之一[9]。为避免导管污染，用络合碘消毒导管、穿刺点及上下10 cm处皮肤；再用2块10 cm×10 cm的8层医用无菌纱布覆盖穿刺点及导管；外用双层无菌巾包扎穿刺点上下10 cm；将无菌巾上下两端及穿刺点处用胶布黏合扎紧，防止导管相关性感染及导管移位。

2.2 风险防范护理

2.2.1 密切观察病情

用轮椅推送病人回病房卧床休息，血管通道中心护士、主管医生和责任护士向病人及家属做好解释工作，告知医院会积极处理，避免病人情绪紧张，强调休息及放松的重要性，并交代其如有颈部疼痛、呼吸困难等任何不适及时告知医护人员。人体颈椎间孔长6～8 mm、高12 mm、宽6 mm，内有脊神经和细小的动脉、静脉、神经穿行[10]。若导管突破椎间静脉壁会造成出血形成硬脊膜外血肿，对神经和血管造成压迫，如不早期发现、早期治疗可能会造成不可逆的神经损伤，出现高位截瘫甚至呼吸衰竭、死亡[11]。为此，遵医嘱给予病人病重、一级护理，嘱病人严格卧床休息。加强病情观察，监测生命体征，评估其有无肢体麻木无力、呼吸费力、吞咽困难等运动和感觉障碍的表现。

2.2.2 风险预案

目前，无法判断导管在椎管内的情况，强行拔管可能会导致导管断裂在椎管内，如断裂则需行椎管手术取管，还可能导致静脉破裂出血形成硬脊膜外血肿，以上处理方法都有较大的风险。因此，为最大程度降低风险，保障病人安全，脊柱外科、骨软组织外科、头颈外科、神经外科、介入科、麻醉科及放诊科医生进行多学科会诊，根据病人的CT资料、导管材质等情况层层分析，最终确定处理方案，行颈部CT三维重建确定导管位置，再行PICC管内造影，试拔管，同时手术室、麻醉科做好椎管术前准备工作，向病人家属进行术前风险谈话并签手术知情同意书，责任护士完善术前准备，包括抽血查血常规、凝血功能等工作。

3 导管拔出过程

于拔管当天17：00行颈部CT三维成像，成像结果显示PICC导管末端沿右侧头臂静脉回缩，遵医嘱消毒后拔出PICC导管，拔出过程顺利，拔出导管完整，病人无不适。使用纱布加透明敷料覆盖穿刺点，2 d后去除敷料，穿刺点已愈合，之后1周内病人无不良反应。

4 讨论

4.1 导管异位椎静脉的原因分析

根据CT成像导管尖端位置、X线显示的导管走向、颈肩部与脊柱的血管解剖位置推断PICC导管异位椎静脉。椎静脉属于头臂静脉的颈部属支，其横径可达3 mm，椎静脉在头臂静脉的开口处有成对的静脉瓣阻挡[12-13]，正常情况下导管不易经头臂静脉进入椎静脉。分析本研究异位椎静脉可能与锁骨上窝按压位置、施力大小及方向不当有关，以致椎静脉在头臂静脉开口处的静脉瓣开放，而4 Fr导管直径为1.34 mm，较椎静脉直径小，所以导管可能进入此静脉。

4.2 导管异位入椎静脉后拔管困难的原因分析

4.2.1 与颈椎椎静脉丛及椎间孔的解剖结构有关

颈椎周围静脉丛包括椎外静脉丛、椎内静脉丛及横突孔内静脉丛，这些静脉丛中有许多网状血管吻合。椎内静脉前丛与后丛相互连通形成环状静脉吻合，并在每个椎间孔或骶前孔处与相应的椎间静脉相连，椎间静脉与脊神经根伴行通过椎间孔，分别终止于椎静脉、肋间后静脉、腰静脉和骶外侧静脉等。颈椎椎静脉丛形态和结构复杂，对称性不强，存在不确定的变异[13-14]。另外，颈椎间孔空间随颈部活动而改变大小，当颈部前屈时椎间孔变大而颈部后伸时椎间孔变小；颈椎旋转或侧屈时，转动或侧弯的一侧椎间孔变大而对侧椎间孔变小[10-11]。故推断导管通过椎间孔后进入病人变异的微小椎静脉丛，并在置管及调整过程中病人颈椎屈伸及旋转不当引起椎间孔变小，使细小静脉受压，导致导管拔不出。

4.2.2 与病人情绪紧张有关

紧张情绪会造成病人肌肉紧绷、血管痉挛。在置管及反复调整过程中病人易紧张，使得血管直径本就小的椎静脉丛血管痉挛，致使导管卡在血管内无法移动。

5 体会

目前，有关PICC尖端异位椎静脉的文献较少，仅有1篇在2009年有相关报道[12]。椎间孔位置特殊，PICC异位椎静脉处理不当可能会导致硬脊膜外血肿或神经损伤，从而导致高位截瘫甚至呼吸心跳骤停[10-11]。故本研究提出置管建议，以减少置管风险。

5.1 置管前采用“三段置管长度测量法”

椎静脉汇入颈内静脉末端的后内面或头臂静脉上段，其开口位于头臂静脉的起始处，体表位置在胸锁关节处。为防止PICC导管尖端异位至椎静脉，采用“三段置管长度测量法”，患肢手臂伸直与肢体呈直角，拟穿刺部位记为a点，同侧胸锁关节记为b点，对侧胸锁关节记为c点，向下至第3肋间记为d点。以左上肢为例，a到b为第1段、b到c为第2段、c到d是第3段。右上肢穿刺处时，a到b为第1段、b到c为第2段、b到d是第3段，分段进行长度测量。详见图1。

图1 三段置管长度测量法

5.2 置管后行分段颈部静脉B超探查

当导管置入长度超过第1段2～3 cm时进行同侧颈部静脉B超探查；当导管置入长度超过第2段2～3 cm时进行对侧颈部静脉B超探查，可早期发现导管异位颈部静脉，避免进入异位静脉路径过长导致导管复位处理困难。

5.3 改进置管过程中锁骨上窝按压的力度及时间

为了防止异位颈静脉，操作者将导管送到锁骨下静脉与颈静脉交叉口时，嘱病人抬头使下巴贴近胸骨并偏向置管侧肩部，或按压锁骨上窝以阻断颈静脉血流。目前，许多文献报道了预防PICC异位颈静脉的方法[6，15]，如转头低下颌法、指压法、按压器法、超声探头压迫法、上臂上举法、耸肩法等。针对本研究案例，提出当导管置入长度接近第1段长度时，嘱病人抬头，助手于锁骨上窝靠近胸锁关节中内1/2处向下压，力度以病人无不适感为度，继续送管，当尖端长度超过第1段长度2～3 cm时停止按压，避免按压时间过长，增加病人不适及紧张感，不利于置入导管。

5.4 置管过程中关注病人的情绪

置管前向病人健康宣教，内容包括PICC的优势及作用，让病人认识到PICC对维持治疗的重要性；置管期间，注重语言沟通，有效指导病人，有条件者可提供病人喜好的音乐。当导管异位，经撤管未果，建议先固定导管，在病情允许的前提下，鼓励病人下床走动，可爬楼梯、蹦跳等，也可给予音乐疗法，使病人放松。之后行导管尖端定位，试拔导管。