基于混合方法的2型糖尿病病人低碳水化合物饮食依从性的研究

胡安妮，任梦晓，汪小华，杜 华*

1.安徽医科大学第一附属医院安徽 230031；2.苏州大学护理学院

维持血糖达标是预防和延缓糖尿病并发症的有力措施，当前我国糖尿病病人血糖达标率仅为31.7%～39.7%[1]。血糖控制现状令人堪忧。饮食治疗是最经济、有效的控制血糖方式，其中低碳水化合物饮食(low-carbohydrate diet,LCD)是有效改善血糖的饮食模式之一。相关研究显示，短期内LCD降糖效果优于低脂饮食(low fat diet,LFD)等其他糖尿病饮食，但其长期作用未显现[2-3]，其中维持LCD依从性可能是影响降糖效果的重大因素之一[4]。病人坚持LCD的依从性可能与推荐的碳水化合物摄入量、替代食物的可及性、干预持续时间以及病人在执行饮食计划过程中的不良体验等因素有关[5-8]。本团队前期研究中，曾将LCD方案编成“6字口诀”，即“每餐1两主食，每天1斤蔬菜；2把坚果(50～60 g)；3勺油；4种情况进食水果；5种蛋白质；6 g盐”，使该方案的宣教简单易记、直观可行[9]。与指南推荐的LFD方案的最大差异在于LCD方案的核心内容是将碳水化合物含量丰富的主食减半，替换相当能量的坚果。由于混合方法在研究病人治疗依从性方面有独特优势，不仅可定量评估依从性情况，还可通过质性访谈了解病人依从性差异的个人和社会因素[10]。本研究采用混合方法研究中的解释性顺序研究，通过随机对照试验比较两组病人三大宏量营养素分配情况和食用坚果依从性，继而通过质性研究探讨病人在实施LCD过程中的感知评价，整合量性与质性结果，共同阐释2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)病人执行基于坚果的LCD方案的依从性，为进一步优化该饮食方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 量性研究

选取2019年5月—2019年10月在某三级甲等医院内分泌科住院治疗的T2DM病人。纳入标准：①确诊T2DM≥1年；②入组前半个月内降糖药物和胰岛素无改变；③年龄40～80岁[11]；④意识清楚、可正常交流者；⑤自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①规律食用坚果时间等于或超过每周4 d[12]；②对食物(尤其坚果)过敏或处于其他饮食治疗者；③牙齿较少，咀嚼困难者；④合并其他严重疾病；⑤同时参加多项研究者。

1.1.2 质性研究

根据目的抽样法，选取2019年5月—2019年10月参与完成3个月LCD干预的T2DM病人作为访谈对象。纳入标准：①确诊T2DM≥1年；②完成3个月LCD干预并接受相关饮食健康宣教；③无其他严重生理或心理疾病，能够正常进行沟通；④愿意接受访谈并签署知情同意书。排除标准：①存在听力和语言表达障碍者；②不愿接受录音者。该研究已通过伦理委员会审查批准(ECSU-201800095)。

1.2 样本量计算方法

1.2.1 量性研究

1.2.2 质性研究

根据信息饱和原则，纳入干预组完成3个月LCD管理的病人23例。

1.3 研究方法

本研究采用混合方法研究中的解释性顺序研究，先进行随机对照试验，分析病人坚持饮食治疗的依从性情况，后根据研究目的对干预组病人进行质性访谈，整理质性结果，对量性结果进行补充说明。

1.3.1 量性研究干预内容

1.3.1.1 干预组

经过1周洗脱期后，干预组实施LCD方案，具体内容为每餐50 g(1两)主食，每天500 g(1斤)蔬菜；50～60 g(2把)杏仁；3勺油；4种情况进食水果(血糖稳定时、选择低升糖指数水果、两餐之间食用、水果热量计入总热量 )；5种蛋白质(1杯牛奶、1个鸡蛋、1份鱼或虾肉、1份豆制品、1份瘦肉)；6 g盐。本研究在“六字口诀”的基础上制作了饮食教育手册，重点指导干预组病人限制每日主食摄入量为每餐50 g(1两)，减少的主食所提供的能量由每天50 g杏仁替代。并配合图文，进行一对一LCD饮食内容宣教。干预时间为12周。

1.3.1.2 对照组

实施低脂饮食和饮食健康宣教，保证其在干预期间不摄入任何坚果。LFD方案根据膳食指南[14-16]进行制定。采用“六字口诀”的LFD方案[9]，即每天保证摄入“50 g(1斤)蔬菜、每餐100 g(2两)主食、3勺油、4种情况进食水果、5种蛋白质、6 g盐”。于病人入组前，进行一对一LFD饮食内容宣教。干预时间为12周。

1.3.2 质性研究方法

采用半结构、面对面深入访谈的方法收集资料。根据研究目的，检索文献和咨询糖尿病临床专家后初步拟定访谈提纲，并在访谈过程中不断修改和完善提纲内容。访谈提纲如下：①您平常的饮食习惯是怎样的？②您在执行低碳水化合物饮食方案过程中有什么不良感受？③您是如何执行低碳水化合物饮食方案的？④哪些原因会阻碍您对该方案的执行？⑤该饮食方案对您控制病情具体有什么帮助？访谈前向受访者说明访谈的意义、目的，征得受访者的同意。访谈时间与地点由受访者自主选择，确保在病人空闲且精力充沛的时间进行。研究者在访谈过程中如实做好录音和笔录，及时记录受访者的面部表情和肢体语言。每次访谈时间控制在25～40 min。按A～W顺序对受访者进行编号。

1.3.3 量性研究评估工具

①一般资料调查表：在查阅文献和咨询相关专家的基础上，由本研究小组自行编制，内容主要包括性别、年龄等社会人口学资料和病程、使用药物等临床资料。②3 d饮食日记记录表[17]：病人每月选取1周进行1次3 d饮食记录，将3 d内(包括2个工作日和1个休息日)每天摄入的所有食物名称以及估算的质量完整地记录下来。运用饮食分析软件(飞华营养软件v2.72版)计算出病人平均每天的营养摄入量，包括总热量、蛋白质、脂肪及碳水化合物提供的热卡及供能比，以评估研究对象相应饮食方案执行情况。③每周食用杏仁记录表[9]：借助杏仁摄入的记录表(主要包括每次食用的量、每周食用的包数)，来衡量病人食用杏仁的依从性。每周食用杏仁量≥4包为依从性良好，每包50～60 g[9]。

1.4 统计学方法

1.4.1 量性研究

1.4.2 质性研究

访谈结束24 h内，反复聆听录音，将录音内容逐字逐句转录，并结合现场笔记进行分析推理。按照Colaizzi现象学资料7步分析法，对访谈内容进行反复阅读和分析，编码、归类、提炼出各层主题。研究者按照研究目的进行整合，加入自己的理解和反思，进一步提炼和升华主题，最终形成对T2DM病人实施LCD方案阻碍因素的深层次解析。

2 结果

2.1 量性研究结果

2.1.1 两组一般资料比较(见表1)

表1 两组一般资料比较

(续表)

2.1.2 两组三大宏量营养素供能比较(见表2)

表2 两组三大宏量营养素比较

2.1.3 干预组杏仁食用依从性情况及每周食用杏仁包变化趋势(见表3、图1)

表3 干预组食用杏仁依从性情况 (n=23)

图1 干预组每周食用杏仁包变化趋势

2.2 质性研究结果

尽管研究人员认为通过“六字口诀”宣教的LCD方案简单易行，但部分病人还是认为该方案在执行过程中存在一定的难度。本研究访谈的23例病人中，3例明显存在对LCD方案依从性不佳的问题，其余病人在执行LCD过程中存在一定困难，但依从性未出现明显影响，可能与本研究的随访频度较高有关。现将影响LCD执行的阻碍因素总结如下。

2.2.1 认知失准

对LCD的相关认知失准，导致病人对该方案认可度不高。访谈中发现大部分病人都存在对LCD了解较刻板或表浅。如个案G：“我对LCD不是很懂，我觉得就是不吃甜的东西。”个案C：“饮食方案用坚果替换部分米饭，坚果有很多油脂，容易长胖！”有病人通过电视、手机等信息平台获取知识，对多吃坚果会带来严重副作用表示担忧。个案E：“电视上说这个杏仁吃多了会中毒，饮食活动结束，我就不吃了。”

2.2.2 饮食内容繁杂

老年或低文化程度病人认为饮食方案内容略繁杂。由于本研究纳入的老年病人较多，可能对本方案的理解存在一定问题。如个案Q：“你们的‘六字口诀’记起来挺方便，做起来就比较烦，平时家里买菜就吃这些，搭配的不丰富，还要算量，做起来比较困难。”

2.2.3 饮食习惯固化

有病人明确表示既往饮食习惯，即主食摄入较多的习惯一时难以改变。个案M：“饮食习惯已经形成了，只能部分改变，强行减少主食，总感觉没吃饱。”个案D：“吃饭不是一时半会就能减掉一半，得慢慢适应，一下子只吃半碗饭，感觉心慌。”

2.2.4 家庭支持欠缺

家庭支持是影响病人执行LCD管理的重要因素，家人的言行支持能制约病人的不健康饮食行为。访谈中发现家庭成员对LCD管理的认识同样模糊，这使他们对病人的饮食管理甚至起反作用。个案O：“儿子媳妇说别人都能吃的，你为什么就不能吃？我听他们这么一说，也不注意饮食了，平常吃的也没多控制。”

2.2.5 社交饮食影响

中青年病人作为家庭经济支柱，往往由于工作应酬放弃糖尿病饮食。由于本研究的受试者多为老年病人，仅1例42岁的受试者反映此问题。个案P：“做生意的人经常有应酬，很难做到每天都坚持LCD饮食，只能尽量坚持。”

2.2.6 经济考量

本研究访谈23例受试者，其中有13例病人表示长期购买杏仁(或其他坚果)可能不太现实，有限的经济收入无法长期购买坚果作为日常食物，继续减少摄入主食，并以杏仁替代对病人是种经济负担。如个案O：“这个饮食方案挺好但是继续坚持的活不可能一直去买坚果吃，经济负担蛮重。”个案B：“参加研究3个月感觉这个杏仁是蛮好的，现在是你们免费给我们的，要是自己这么经常去买，可能就做不到了。”

2.2.7 未提供计量模具

由于缺少计算分量的模具，导致研究对象不知如何定量分配的食物数量。个案A：“感到太烦了，1两、2两不好把握，一般没有这个概念，我只知道，这么多就是1碗，你要非常精确，我做不到的呀！”个案C：“我觉得最好还是提供一些具体的称重工具，这样子我们用起来就比较方便。”

2.2.8 健康状况不佳

由于个人健康状况导致LCD方案执行受限。本研究中有病人提出在实施LCD管理过程中，病人会因为自身健康问题而影响实施。个案D：“我可能是比较缺水的体质，感觉坚果太硬太干了，每天还吃那么多，我老喝水也不行。”此外，由于杏仁是质地较硬的坚果，对受试者的咀嚼能力是一种挑战。尽管在研究筛选病人时，已排除牙齿脱落或咀嚼功能存在问题的人群，但对于年龄较大的病人来说仍是影响继续坚持的阻力。如个案H：“前几周吃下来还可以，后面天天吃，我这牙就不大行了，后来我弟弟就教我打成粉吃，这才坚持下来。”

3 讨论

3.1 T2DM病人执行LCD方案依从性情况

3.1.1 三大宏量营养素供能比符合标准

为了确定病人对推荐饮食的依从性，本研究根据干预前后受试者3 d饮食记录，评估两组病人每日摄入总热量及三大宏量营养素热量比是否符合各自饮食标准。基线时，干预组碳水化合物摄入量高于对照组，这也导致干预组每日总热量高于对照组，但组间比较差异无统计学意义。脂肪与蛋白质的供能比在两组间差异无统计学意义。干预结束时干预组碳水化合物∶脂肪∶蛋白质比例由最初的59∶22∶19转变为41∶39∶20，碳水化合物的供能比符合LCD要求[18]；而干预组三大宏量营养素的供能比维持基线时比例，达到LFD标准[14-16]，即表明两组病人均表现出很好的饮食依从。碳水化合物在我国居民的膳食结构中占据很大比重，过度限制碳水化合物的极低碳水化合物饮食模式不符合我国人群饮食习惯，也不符合指南推荐的“饮食模式需满足病人饮食习惯和偏好”这一要求[19]。本研究未对碳水化合物进行非常严格的限制，仅要求碳水化合物供能比降至45%以下，满足LCD标准即可。通过简单的“六字口诀”，强调主食减半，为受试者提供免费的杏仁以补充总热量。能量分析结果表明，本研究干预组的受试者其三大宏量营养素比例达到LCD要求，与前期研究结果保持一致，说明该LCD方案对于受试者是可接受且可执行的。

3.1.2 食用杏仁依从性情况

本研究通过给受试者发放杏仁食用记录表，根据受试者自我报告情况，评估食用杏仁的依从性。根据前期研究中的规定[9]，按量食用杏仁每周4包或以上视为依从性良好。按照此标准，干预组23例病人中，仅有3例病人依从性不佳，病人食用杏仁依从率达到86.96%。有研究通过自我报告食物记录表评估饮食依从性，并检测客观生物标志物(血浆酮体和尿肌酐比值)进行确证[20]。但由于条件限制，本研究未能做到客观评估，后续研究会进一步完善。12周干预结束后，干预组共脱落7例，脱落率为23.33%；对照组共脱落5例，脱落率为15.63%。干预组脱落率略高于对照组组，因为对照组仅实施指南推荐的低脂饮食，三大宏量营养素比例符合常规饮食习惯；而干预组强调要减少精制的碳水化合物，辅以杏仁补充脂肪，这种饮食模式与受试者常规饮食习惯相差较大，加之杏仁较为坚硬，对于参与本研究的老年糖尿病病人而言是一种挑战。在长期LCD干预研究中亦发现，2年干预结束后，干预组受试者由研究开始的70例脱落至28例，对照组由74例减少至40例，干预组依从性低于对照组[21]。

3.2 LCD方案执行过程中的阻碍因素

3.2.1 基于病人饮食偏好构建LCD方案

饮食相对来说是一种低变异因素，其根植于传统文化和生活方式，要求病人偏离其饮食喜好，长久坚持LCD管理方案并保持良好依从性存在较大困难，这也符合本研究中部分病人的反映。本课题组前期研究显示，基于病人饮食习惯制定的宽松式LCD方案(碳水化合物供能比占总热量39%)可有效改善T2DM病人的糖化血红蛋白(HbA1c)，且由于只是适度减少主食的摄入，因而病人配合程度较高，饮食依从性表现良好[17]。因此，针对我国T2DM病人的LCD方案不能过多限制米面等碳水化合物的摄入，而先要评估病人的日常饮食偏好，针对性地指导病人选择合适的食物来替代部分碳水化合物，缓慢减少碳水化合物的摄入量，逐渐增加替代食物如杏仁的量，让病人逐渐适应和接受，减少被迫接受LCD的情绪抵抗。

3.2.2 强化LCD内容教育指导，简化教育方式，提供科学的饮食指导

饮食教育作为饮食管理的重要内容，是帮助病人规范饮食行为的桥梁。LCD教育的重点内容在于让病人掌握三大宏量营养素摄入比、熟悉常见富含碳水化合物的食物等。研究发现大多数T2DM病人缺乏对饮食管理的基本认识，对“三大营养成分摄入量占总热量的比例”这类基本问题的知晓率最低[22]。本研究访谈中的部分病人对LCD的认识同样存在误区，导致错误执行饮食计划，进而影响血糖控制。因此，提高病人对LCD治疗的正确认识是亟待解决的问题。研究者应根据病人的接受能力及存在的问题给予针对性的科学指导，将饮食教育贯彻病人治疗的始终，全面提高病人的饮食管理能力。此外，对饮食教育内容接受困难者，要丰富教育手段，同时要尽量简化饮食教育的内容，用病人可理解的语言进行阐述，增加饮食教育的可接受度。还要尽可能给受试者提供一些计量工具，如电子秤、量取食盐的勺子等，以方便其较为准确地估计食物量。另外，研究者在访谈中还了解到，目前有部分病人的饮食信息来源缺乏科学性和准确性，误以为杏仁有毒，多吃有害身体健康，故不敢多吃、长期吃。杏仁可分为甜杏仁和苦杏仁两大类，其中甜杏仁不含或仅含少量苦杏仁甙，无毒或毒性极弱，药用食用皆可，日常饮食中食用甜杏仁不会对健康造成影响[23]。在过去20年里，杏仁消费量显著增加，杏仁已经从1种零食转变为维持机体健康的基本食物[24]。

3.2.3 关注病人身心健康，加强多元支持

T2DM作为一种身心疾病，其病程长、并发症多，需长期用药，经济负担重，病人健康状况差，常导致焦虑、抑郁等负性情绪的出现，这均不利于糖尿病的有效控制[25]。病人不良身心状况也会影响病人对糖尿病饮食方案的执行。家属对病人信念、情感和行为的大力支持，可增强其战胜疾病的信心，有利于疾病的管理。同时，家属与病人一同参与糖尿病饮食管理，通过家属的监督和情感支持，可有效规范糖尿病病人的饮食管理行为[26]。本研究中，糖尿病病人家属对于饮食管理的重要性以及如何控制饮食和选择食物同样缺乏认识，甚至错误指导病人，对病人的LCD管理造成干扰。因此，应重视对家属的饮食指导，不断提高对糖尿病饮食的科学认识，掌握相关饮食技能，要求家属对病人的饮食管理进行监督。此外，家庭是T2DM病人重要的社会支持资源，病人在坚持LCD管理过程中，需购买杏仁或其他坚果，经济负担相应增加，故而需要家庭成员给予经济上的支持与帮助，以便病人更好的接受和坚持LCD管理。另外，还要重视病人的社会支持，充分调动并积极争取可能的社会支持来源，积极引导病人的亲属、朋友等参与到病人的饮食管理中来，发挥各自的能动作用，支持与配合病人饮食治疗方案的实施。

4 小结

本研究根据解释性顺序研究方法，开展量性与质性研究，共同探讨T2DM病人对基于坚果的LCD方案的依从性，发现大部分病人饮食依从性良好，但尚存在一定阻碍因素。应从构建LCD饮食方案内容、加强LCD教育指导以及加强多元支持等方面促进LCD方案的实施，为更好地促进T2DM病人血糖达标提供简单、科学的干预方式。本研究的局限性在于：①仅根据研究目的深入挖掘影响LCD依从性的阻碍因素，而未探讨其促进因素；②仅针对干预组进行质性访谈，而忽略对照组在饮食管理过程中的真实感受。未来将进一步探索，以弥补本研究的不足。