ICU病人身体约束的影响因素分析及量化指标的构建

王海燕，唐青峰，叶改花，李 萍

新疆维吾尔自治区人民医院，新疆830000

ICU是危重病人的救治场所，在ICU应用身体约束主要是为减少医疗干扰，保障医疗和护理工作的顺利进行。但身体约束并不能完全减少自行拔管、坠床、跌伤等意外事件的发生，甚至会增加压疮发生率，严重可危及病人生命[1-2]。国内外的很多机构都提倡降低ICU住院病人身体约束的使用率。2002年美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)出台了约束必要性等级技术评估的临床指南，制定了治疗干预法则[3]。澳大利亚循证医学卫生保健中心于2013年提出尽可能减少约束的使用，公布约束决策轮作为身体约束标准,并在确定使用约束前对病人进行全面评估[4-5]。我国于2016年将“住院病人身体约束率”纳入国家卫生计生委医院管理研究所护理中心《护理敏感质量指标实用手册》[6]。宋秀婵等[7]研究也表明用一定的评估工具可以降低约束具的使用率。目前，国内外针对身体约束的评估工具还未明确量化，本研究在查阅文献及参考约束决策轮的基础上，收集约束病人的各项量化指标，为ICU护士提供可识别约束病人的量化指标。具体方法与结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2018年9月—2019年1月新疆某三级甲等医院ICU住院约束病人280例作为研究对象。纳入标准：①经约束决策轮评估需约束的病人；②年龄≥18岁；③入住ICU≥24 h；④无基础精神疾病；⑤病例资料完整。排除标准：①因死亡及出院等非病人因素解除约束；②生命体征不稳定，正在进行抢救者；③不合作者。共收集病例资料300份，有效病例资料280份。

1.2 研究方法

1.2.1 约束判断指标与工具

1.2.1.1 约束决策轮及等级评估表

约束决策轮及等级评估表由Hurlock-Chorostecki教授等人制定，经国内学者汉化后引进我国[8]。本研究以此为标准，分别在实施约束及解除约束时对有约束指证病人进行评估。

1.2.1.2 身体约束量化指标

以约束决策轮为基础筛选病人约束相关量化指标。约束决策轮分为行为等级(3个等级)、设施等级(2个等级)、独立等级(3个等级)。决策轮行为等级Ⅰ级为病人警觉且定向力正常，昏迷、瘫痪或持续监护，将格拉斯哥昏迷评分(GCS)、谵妄评分(CAM-ICU)及肌力分级筛选为量化观察指标；Ⅱ级指病人意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁；Ⅲ级指烦躁或攻击性，将Riker镇静-躁动评分(SAS)，重症监护疼痛观察量表(CPOT)筛选为量化观察指标。决策轮设施等级Ⅰ级指干预非威胁生命的治疗；Ⅱ级是指干预威胁生命的治疗，将非计划拔管风险评分筛选为量化观察指标。决策轮独立等级Ⅰ级为独立，包括能坐在椅子上、能负重、能平稳行走；Ⅱ级为不完全独立，包括坐在椅子上会滑动、依靠辅助负重、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、头晕目眩；Ⅲ级为依赖，包括不能负重、不稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳,将Morse跌倒评估量表，日常生活活动能力评定表(ADL)筛选为量化观察指标。同时收集病人的一般资料。

1.2.2 成立约束小组并对成员进行培训

选取30名医生及高年资护士进行培训，所有病人均由培训后的主管医师及护士共同决定是否约束及解除约束。培训内容包括：约束决策轮及等级评估表内容、使用及注意事项，约束量表内各评分表的内容、使用及注意事项。培训方式包括理论授课、案例分析、情景模拟演示、统一考核评价标准，要求所有成员达到熟练掌握各量表使用及同质化评估的标准。

1.2.3 资料收集

有约束指证的ICU病人由受过培训的医护人员应用约束决策轮及等级评估表共同进行评估，如需约束，病人家属签署知情同意书，医师下达医嘱，对病人实施约束。约束病人后隔8 h评估1次，如有变化随时评估，直至经医护人员使用约束决策轮及等级评估表评估可以解除约束。采用约束决策轮评估病人是否需要约束及是否可以解除约束，同时收集各项量化指标。

1.2.4 统计学方法

2 结果

2.1 约束病人一般资料

280例约束病人，APACHE Ⅱ评分9～37(16.77±6.17)分，约束时间40(14.00，85.75)h；感染性疾病主要包括重症肺炎、感染中毒性脑病、颅内感染；消化道出血包括出血性休克及肝硬化失代偿。约束过程中使用镇静药物病人103例；使用有创机械通气病人57例，使用无创机械通气病人45例，非机械通气病人178例。约束病人一般资料见表1。

表1 约束病人一般资料 (n=280)

2.2 ICU病人约束时及解除约束时各量表评分比较(见表2)

表2 病人约束时及解除约束时各量表评分比较

2.3 影响ICU病人身体约束的多因素分析

将表2中有统计学意义的因素纳入回归方程，结果显示ICU病人约束时及解除约束GCS评分，肌力分级比较无统计学意义。约束决策轮及等级评估表中行为等级评估病人意识、定向力，以此为依据将GCS评分纳入回归方程。独立等级中需评估病人能否坐在椅子上、能否负重及平稳行走，以此为依据将肌力分级纳入回归方程。影响ICU病人身体约束的多因素分析见表3。

表3 影响ICU病人身体约束的多因素分析

2.4 约束量表的构建

回归分析结果显示CPOT评分、CAM-ICU评分、SAS评分、非计划拔管风险评分、Morse跌倒评分、肌力评分均为OR>1的变量，OR值越大，约束病人的危险程度越高。GCS评分、ADL评分为保护性因素，说明清醒、自理能力强的病人，约束的可能性小。在多因素分析中，GCS评分及肌力分级无统计学意义，但结合相关研究，将GCS评分及肌力分级纳入量表的构建。将上述量表评分赋分，构建约束病人量化指标，总分0～24分，详见表4。

表4 ICU病人约束量化指标赋分情况

2.5 约束量化指标诊断效能

采用表4中的量表评分构建ICU病人约束量化指标，进行ROC曲线分析。结果显示最佳截点为13.5分时，约登指数最大。约登指数=灵敏度-(1-特异度)=0.893，此时分辨度最高的灵敏度为96.1%，特异度为93.2%，即约束量化指标评分≥13.5分的病人考虑约束。ROC曲线下的面积为AUC=0.993[95%CI(0.977，0.993)，P<0.001],提示该评估工具能较好预测ICU病人是否需要约束。ICU病人约束风险量化指标ROC曲线见图1。

图1 ICU病人约束风险量化指标ROC曲线

3 讨论

本研究结合约束决策轮，将CAM-ICU评分、SAS分、CPOT评分、非计划拔管风险评分、Morse跌倒评分分为倾向约束评分，出现谵妄、烦躁、疼痛、拔管倾向及跌倒风险病人倾向约束，GCS评分、ADL评分、肌力分级为非倾向约束评分，病人意识清楚、自理能力强或肌力≤3级不倾向约束。

3.1 倾向约束评分

CAM-ICU评分作为ICU病人约束的影响因素(OR=16.772，P<0.05)，CAM-ICU为阳性，病人约束的可能性大。CAM-ICU评分具有较高的敏感度和特异度[9]，谵妄是一种意识和注意的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征[10]。在临床上常表现为定向力障碍、注意力不集中、昼夜颠倒、烦躁不安及恐惧[11]，ICU谵妄的发生率在35%～80%[12]，在约束决策轮行为等级中同样将定向力正常与否作为判断病人是否约束的指标。SAS评分法因其简单、易操作、对镇静目标具有良好的指示性而被广泛应用于临床[13]，SAS评分1～7分，随着分值增高，病人由安静到躁动，躁动主要表现为易激惹状态或是极度焦虑状态，伴随不停动作或挣扎动作[14]。在ICU中,药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等是引起躁动的常见原因，70%以上的病人发生过躁动[15]，SAS评分作为ICU病人约束的影响因素(OR=11.504，P<0.001)，说明SAS评分越高，病人约束可能性越大。有研究表明，疼痛是引起病人躁动最主要的原因之一，而躁动往往是疼痛加剧的表现[16]。疼痛是因躯体损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的躯体感觉及精神体验[17]。疼痛在ICU病人中普遍存在，一些常规护理措施如拔除引流管、伤口护理、深呼吸、咳嗽练习、吸痰操作、变换体位等均会给危重病人造成疼痛[18-20]。CPOT评分是为无法交流的ICU病人开发的疼痛行为客观量表，是一种有效的疼痛评估工具[21]。CPOT评分作为约束病人的影响因素(OR=2.096，P<0.001)，说明CPOT评分越高，病人不配合，发生不良事件的可能性大，约束可能性大。Morse跌倒评分(OR=1.053，P<0.05)及非计划拔管评分(OR=1.276，P<0.05)与病人安全管理关系密切。欧洲在34个ICU进行的一项研究显示，病人约束的主要原因是防止拔管、预防跌倒[22]。ICU病人Morse跌倒评分及非计划拔管评分越高，病人跌倒、坠床及非计划拔管可能性越大，护士采取约束可能性越大。

3.2 非倾向约束评分

GCS评分主要对意识障碍的评估，是评估病人昏迷程度的有效指标，得分为3～15分，得分越高，意识状态越好，7分以下者为昏迷[23]。GCS评分作为ICU病人约束的影响因素(OR=0.904，P>0.05)，为约束的保护性因素，得分越高约束可能性小，与病人意识清楚，配合程度高有关。由于纳入的为经约束决策轮评估后需约束的病人，之后收集病人各量表评分，因此GCS评分<5分的病人均未入选，可能使得GCS评分在多因素分析时无统计学意义。ADL量表用于评估老年人的自我照顾程度，得分0～100分，分值越髙自我照顾程度越好，0～20分为极严重功能缺陷。ADL量表作为ICU病人约束的影响因素(OR=0.969，P<0.05)，为约束的保护性因素，说明病人自我照顾能力越好，约束可能性小。肌力在ICU病人约束的影响因素的多因素分析中无统计学意义，可能与本研究先选用约束决策轮筛选病人，肌力≤3级的病人未纳入有关。肌力分为6级，0级，完全瘫痪、肌力完全丧失；1级，可见肌肉轻微收缩但无肢体活动；2级，肢体可移动位置但不能抬起；3级，肢体能抬离但不能对抗阻力；4级，为能做对抗阻力的运动，但肌力减弱；5级，为肌力正常。在临床工作中，当病人肌力>4级伴有其他需约束症状时，考虑采取约束措施。

4 小结

ICU病人身体约束量化指标改变了约束决策轮质性描述约束指证的方式，减少了护士对约束指证理解的差异性。量化指标评分≥13.5分的病人考虑约束。该量化指标具有评估指标明确，清晰客观，操作简单，可重复性强的特点，同时量化指标为护士培训及质量控制提供了一定依据，不足之处为研究对象局限于内科ICU病人，量化指标得分≥13.5分仅能确定要否进行约束，而该量化指标的预测效能未进行验证，下一步将继续完善。