我国中西医结合护理糖尿病足疗效的Meta分析

2021-07-27孙子然韩红梅

循证护理 2021年8期

孙子然，者琦，韩红梅

1.天津中医药大学，天津301617；2.天津中医药大学第一附属医院

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病病人踝关节远端的足部血管、神经出现病变，导致足部供血不足、感觉异常，常合并感染、溃疡、坏疽，甚至截肢等。糖尿病在我国的发病率逐年增高，糖尿病足的发病率也随之增高，其中50岁以上的病人糖尿病足发病率高达8.1%，糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcers,DFU)病人的年死亡率达11%，截肢病人死亡率甚至达22%，糖尿病足已经成为糖尿病病人致残和致死的主要原因[1]。有研究显示，科学且有效的足部护理干预措施可以提高足部溃疡的治愈率[2]。同时，中西医结合护理遵循辨证施护原则，能提高护理质量，降低病人截肢率[3]。有多项研究显示中西医结合护理糖尿病足溃疡疗效优于单纯西医护理[4-13]，但由于大部分研究的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)质量水平偏低且样本量小等因素影响单个研究的可信性，故本研究检索中西医结合护理糖尿病足的RCT研究文献，并进行系统评价和Meta分析，旨在评价中西医结合护理糖尿病足的疗效转归，为临床护理工作提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象均为糖尿病足病人。②研究类型均为RCT。③试验组为中西医结合护理，对照组为单纯西医常规护理。④结局指标为临床疗效。治愈：足部溃疡创面完全愈合，皮肤颜色恢复正常；显效：足部溃疡创面显著缩小，皮肤颜色明显改善；有效：溃疡创面缩小，皮肤颜色改善；无效：足部溃疡创面及皮肤颜色无变化。

1.1.2 排除标准

①研究对象及结局指标不符的文献。②研究类型没有明确交代或非RCT研究。③疗效标准不一致的文献。④无法从文献中提取出有效的结局数据或无法获取全文的文献；⑤重复的文献。

1.2 文献检索

关键词包括：“糖尿病足OR糖尿病足病OR糖尿病肢端坏疽OR糖尿病下肢血管病变OR糖尿病下肢神经病变”AND“中西医护理”AND“随机对照OR随机OR RCT”，计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普数据库(VIP)，检索日期自建库至2020年11月12日，同时辅以手工检索法及文献追溯。

1.3 质量评价

遵循Cochrane 5.0系统评价手册中的偏倚风险质量评价标准，由2名研究人员独立对每篇符合纳入标准的文献进行文献质量评估，交叉核对，如遇分歧则双方协商或请第3方进行决定。全部满足质量评价标准，发生偏倚的可能性较小，为A级；部分满足质量评价标准，发生偏移的可能性是中度，为B级；完全不满足质量评价标准，发生偏移的可能性较大，为C级。

1.4 资料提取

由2名研究人员对符合纳入标准的文献进行全文阅读，并对文献的一般情况(包括作者、年份、干预措施、结局指标等)、研究对象的一般资料(包括性别、年龄、糖尿病病程)以及文献质量进行提取和评估，如遇分歧，则请第3方进行仲裁。

1.5 建立比例优势比模型

1.6 统计分析

应用Stata 14软件，采用两步法有序Logistic回归进行Meta分析，即首先计算单项研究效应量(lnor)及其标准误(selnor),再计算合并效应量，以比值比(odds ratio,OR)对疗效等级进行描述并计算其95%置信区间(CI)。在选择Meta统计模型前，对纳入文献进行同质性检验，按α=0.05的检验水准，若P>0.05，I2<50%，则表示各研究间异质性可接受，选择固定效应模型；若P<0.05，I2>50%,则表示各研究间异质性大，选择随机效应模型，并行敏感性分析探寻异质性存在的原因。当纳入的文献数量为10篇及以上时，需要通过绘制Begg′s漏斗图或Egger′s检验来评价文献是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索数据库获得相关文献125篇，剔除重复文献后获得41篇，通过阅读文题后排除综述、系统评价等研究类型不符的文献3篇，再经过阅读摘要排除研究内容不吻合、干预措施/对照措施不一致的文献18篇，最后经过阅读全文内容排除结局指标不符、非RCT、无法获取数据的文献10篇，最终纳入10篇文献[4-13]，均为定量研究。涉及846例病人。文献筛选流程图及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献基本情况及质量评价结果

所有纳入文献均为RCT且非盲，大部分文献描述了研究对象的纳入标准，试验组干预措施采用常规西医护理结合中医护理中的至少1种(包括中药足浴、中药调治、穴位按摩、情志调护、饮食调护、健康教育)，对照组采用单纯西医常规护理或温水足浴。两组研究对象的一般资料(包括性别、年龄、病程)差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。文献基本情况见表1。对纳入的文献进行质量评价，其中，3篇文献描述了产生随机分配序列的方法，所有文献均没有描述分配方案是否隐蔽以及是否盲法，无其他偏倚风险，10篇文献质量均为B级。方法学质量评价结果见图2、图3。

表1 纳入文献的基本情况

图2 文献方法学质量评价

图3 文献方法学质量评价各项占比图

2.3 Meta分析结果

对纳入研究的10篇文献进行异质性检验，提示异质性可接受(Q检验，P=0.219>0.10，I2=24.4%<50%)，选择固定效应模型进行Meta分析。合并lnor为1.032，OR=e1.032=2.81,95%CI(2.16,3.65)，具有统计学意义(Z=7.71，P<0.001)。表明与单纯西医护理相比，中西医结合护理疗效提高一个以及一个以上等级的可能性增加了181%。见图4。

图4 两组疗效比较的森林图

2.4 发表偏倚检验结果

采用Begg′s漏斗图和Egger′s检验来评价纳入文献是否存在发表偏倚，以其lnor值为横坐标,SE(lnor)值为纵坐标，发现不是所有研究均匀分布在对称轴的两侧,提示存在发表偏倚的可能性(见图5)。同时，Egger=0.007<0.05，意味着本研究选择的10篇文献存在发表偏倚，需要继续通过剪补法对以上的非对称漏斗图进行处理(见图6)。其中，正方形的4个点表示未来需要纳入的文献效应量情况，结合以上的漏斗图，表明需要继续纳入结果接近作者贾晓伟等[7-8，12-13]研究结果类似的4篇文献，以保证漏斗图的对称，消除发表偏倚。同时，为了保证研究结果的稳定性，继续进行敏感性分析，见图7。显示无任何一项研究对本次Meta分析结果造成很大的干扰，说明本次研究结果稳定性较好。

图5 发表性偏倚检验的漏斗图

图6 剪补法后的倒漏斗图

图7 敏感性分析图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究中有3篇原始研究对随机分配方法进行了描述，其中1项为双色球法，2项为随机数字表法，其余研究只提及“随机”二字；所有研究未对是否进行随机方案隐蔽进行明确说明；所有研究均没有实施盲法。建议后期研究者开展RCT研究时应注意盲法和分配隐藏的实施以及对随机分配序列的描述，以提高RCT研究质量。

3.2 有序数据的Meta分析

Meta分析是一种汇总多个原始研究结果并进行总体分析评价的研究方法，已广泛应用于医学科学研究[14]。在临床实践中，有很多结局指标使用有序资料进行测量，其结果常为多分类并且有序的等级资料，例如本研究中的疗效评价采用治愈、显效、有效、无效。连续型资料和二分类资料已经有比较完善的Meta分析方法，但是对于有序数据使用经典的Meta分析方法则较难处理[15-16]。根据《Cochrane手册》[17]，可将有序资料转化为二分类资料或连续数据进行分析处理，但由于有序资料的相对顺序和等级不能改变，各等级之间隐含着不能用具体数值表达的数量大小概念，因此，转化为二分类或连续资料会降低统计效能[18]，导致结果可信度降低，因此，本研究使用有序Logistic回归对有序数据进行Meta分析。

3.3 中西医结合护理对糖尿病足病人疗效的影响

本研究通过对纳入的10篇文献进行Meta分析，结果表明采用中西医结合护理糖尿病足病人的疗效优于采用单纯西医护理，提示护理工作者需要重视中西医结合护理干预糖尿病足病人的应用观察。

3.4 本研究的优势和局限性

本研究的优势为运用有序Logistic回归对有序资料进行统计分析，考虑到结果的多分类形式和有序性；局限性为本研究只纳入中文文献，可能会因文献收录不全而导致偏倚结果的发生；纳入的10篇文献质量均为B级，存在中度偏倚风险，且均没有采用盲法，导致盲法偏倚为高风险偏倚；各项原始研究持续时间不同、干预措施不统一、样本含量普遍较小等因素均可能导致结局指标的变化，故可能存在一定的临床异质性；各项原始研究结局指标单一，不能从多角度对糖尿病足的疗效进行评价。