谢强辨治嗓音病之“声涩”

宋济，唐旭霞▲，李斌,张辰，谢强

(1.浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006)

江西旴江流域，自古戏曲文化繁荣，“戏曲”一词最早由宋代旴江流域南丰刘埙提出[1-4]。谢强教授传承旴江医学喉科流派诊治艺人声病经验，治疗声病，审证求因，重视喉与脏腑之间生理、病理的联系，明析声病的发病机理，将声病细分声怯、声弱、声暗、声疲、声涩、声亢、声断、声窄、声塌、声散、声瓮、声破、声毛、声沙、声嘶、声哑等16种。治疗通过针刺开音1、2号(谢强经验穴)：1号位于颈正中线甲状软骨上缘向外旁开1寸处，距人迎穴0.5寸，即紧贴甲状软骨上缘外侧处。以泻热消肿，利喉开音。2号位于颈正中线甲状软骨下缘向外旁开1寸处，距水突穴0.5寸，即紧贴甲状软骨下缘外侧处。以益气壮肌，利喉开音[5]。辅以方药内服，效如桴鼓。本篇是围绕“声涩”这一辨证，详析疑难证候理论，并结合病案进行论述。

涩，说文解字注 ：“不滑也”。声涩，主要是由于患者平素就有过度忧思情志不调，导致发出的声音干涩而不圆润、不饱满。但临床所遇声涩之疾，亦有复杂多变证型，其证不囿于肝气郁结证，久病者亦见肝脾不调证；肝气郁结，兼有痰浊内阻等复杂证型[6-9]。

1 肝气郁结案

胡某某，女，23岁，网络主播，2017-04-10首诊，患者因“声音沉涩、说话声痛1月余”来我院就诊。曾在上海某医院就诊，诊断为慢性喉炎，治疗后症状没有缓解，反复发作。症见：声音沉涩、不圆润，说话声痛，偶有嘶哑，伴胸闷、情绪不宁、口苦口干、头痛烦躁、纳食少、睡眠一般、夜间干咳、月经不调、几月一行，二便调，舌质暗，苔薄黄，脉弦微涩。辨为声涩，证属肝气郁结，治以疏肝理气、解郁开音。

治疗：(1)针刺治疗：主穴选开音2号、神门、太冲、行间，加配穴廉泉、肝俞、期门、合谷、开音1号，上补下泻法，留针30 min，隔日1次，针刺中嘱患者做缓慢咀嚼、吞咽运动，慢慢诱导患者发音。(2)处方：柴胡6 g，郁金10 g，香附6 g，当归12 g，全瓜蒌12 g，薤白10 g，田七粉3 g(冲服)，五味子6 g，石菖蒲6 g，玫瑰花10 g，绿萼梅6 g，共7剂。100 mL/次，2次/d，先熏咽喉然后温服。中药煎煮好后，先熏咽喉然后内服。1周后复诊，症状改善，针刺沿用原方，继续针刺治疗7次，巩固疗效。复诊患者声音恢复正常。

按：旴江著名医家龚廷贤《济世全书·卷五·声哑》亦云 ：“夫心者，乃声音之主”[9],龚氏在此指出了声音之主为心。本案乃肝气郁结所致声涩，干祖望教授曾提出“声带属肝”，肝气调和，情志舒畅，声带开阖有度。肝气郁结，不得舒畅，以致心神不宁，郁郁寡欢，继而导致肝郁失声，故治疗以疏肝理气、解郁开音为主。针刺治疗上，开音2号穴为谢强教授经验穴，能疏通经络、调和气血、消肿止痛，配合廉泉、开音1号，加强近治作用，起到解郁散结、利喉开音的作用。泻合谷、太冲，又称“开四关”，主治各种实证，太冲为原穴，可疏肝理气，泻合谷可通畅腑气，二穴合用，疏肝解郁，理气开音。行间为肝经之荥穴、属火，肝属木，实则泻其子，故功善疏肝，配合肝俞、太冲，共奏疏肝理气之功。神门，属手少阴心经之腧穴，是心经俞穴，出自于《针灸甲乙经》，《难经·六十六难》名兑骨，有益心安神，通经活络之效。期门为肝之募穴，足太阴、厥阴、阴维之会，出自《伤寒杂病论》，有健脾疏肝，理气通络之功。辅以疏肝理气解郁要药，针药并用，结合耳穴，面面俱到，起到解郁散结、利喉开音的作用，故诸症向愈。

2 肝脾不调案

任某某，女，29岁，配音演员，2018-03-10首诊，患者因“声音欠圆润、说话疼痛1月余”来我院就诊。症见：声音欠圆润，单调发涩，声痛，前额部反复痤疮，晨起口苦，泛酸，纳呆，饭后腹胀，矢气多，睡眠尚可，大便2日1行，先结后溏，不易解，工作压力大，性格忧郁，易生闷气，胸闷，月经数月一行，痛经伴乳房胀痛。舌淡红，苔薄微黄，脉弦。辨为声涩，证属肝脾不调，治以疏肝健脾、理气开音。

治疗：(1)针刺治疗：主穴选开音1号、合谷、太冲、膻中，加配穴廉泉、阳陵泉、行间、公孙、三阴交、足三里、中脘、天枢、痤疮患部围刺，上补下泻法，留针30 min，隔日1次。(2)中药处方：柴胡6 g，郁金10 g，香附6 g，佛手6 g，山药15 g，炙黄芪12 g，薏苡仁15 g，全瓜蒌12 g，薤白10 g，田七粉3 g(冲服)，五味子6 g，石菖蒲6 g，玫瑰花10 g，绿萼梅6 g，共14剂。100 mL/次，2次/d，先熏咽喉然后温服。半个月后复诊，声音改善。针灸沿用原方，继续治疗3次，中药用上方加当归10 g，再服7剂后声音恢复正常。

按：本案乃肝脾不调所致声涩，治疗以疏肝健脾、理气开音为主。针灸选穴上，开音1号穴为谢强教授经验穴，能疏通经络、调和气血、消肿止痛，配合廉泉，加强近治作用，起到解郁散结、利喉开音的作用。合谷配太冲，又称四关穴，一气一血、一阳一阴、一升一降,平补平泻，调理一身气血，疏肝解郁，理气开音。膻中为八会穴之气会，功善调畅全身气机，《普济方》 ：“膻中主气，以气有阴阳，气和志适，则喜乐由后；分布阴阳，故官为臣使也。”刺激本穴，既可疏解气郁、气和志适、声音圆润，又能理气宽胸，治乳房胀痛、胸闷。阳陵泉、行间为调理肝气之要穴，配合太冲，疏肝理气，调经止痛，开郁和音。公孙为脾经之络穴，通冲脉，系于胸、胃等部位，配合三阴交、足三里、中脘，健脾开胃，制酸除胀。足三里、中脘、天枢调补脾土，升阳润声。痤疮患部围刺，疏通气血，散热消疮。药用疏肝解郁健脾要药，如此针药并用，使肝气疏畅，脾气健运，故诸症向愈。

3 肝气郁结，痰浊内阻案

杜某某，女，41岁，教师，2018-06-05，患者因“声音低沉，咽喉痰粘感半年”来我院就诊。症见：声音低沉、不圆润，咽喉痰粘感，偶有嘶哑，伴情志郁抑，口苦，咳痰、痰质粘稠，头重如裹，泛恶吐涎，胸闷烦躁，常有乳房胀痛，纳食少，睡眠差，月经几月一行伴疼痛，大便日1行、成形，舌暗胖大，苔白，脉弦。辨为声涩，证属肝气郁结，痰浊内阻，治以疏肝理气、化痰开音。

(1)针刺治疗：主穴选开音1号、行间、太冲、太白，加配穴廉泉、肝俞、脾俞、天突、足三里，三阴交，上补下泻法，留针30 min，隔日1次。(2)药用处方：药用柴胡6 g，郁金10 g，佛手花6 g，炙黄芪12 g，玫瑰花8 g，绿萼梅8 g，木蝴蝶12 g，陈皮8 g，半夏6 g，五味子6 g，白术6 g，薄荷6 g(后下)，益母草6 g，共14剂。100 mL/次，2次/d，先熏咽喉然后温服。半个月后复诊，声音改善，沿用上方加当归10 g，川芎8 g，再服7剂后声音恢复正常。

按：本案乃肝气郁结，兼痰浊内阻所致声涩，针灸选穴上，开音1号穴为谢强教授经验穴，能活利关节、益气壮肌，配合廉泉,达益气生津、利喉开音的目的。行间为肝经之荥穴、属火，肝属木，实则泻其子，故功善疏肝，配合肝俞、太冲，疏肝理气。太白为补脾之要穴，系脾经之原穴、输穴，属土，脾经水湿之气在此吸热蒸升，化为肺金之气，故刺激本穴，健脾益气，化痰开音。足三里、三阴交为补脾胃要穴，益气血化生之源而资宗气，宗气充足，鼓动声门有力，声音自弘。药选疏肝健脾化痰要药，针药并用，疏肝理气、化痰开音，其病焉有不愈乎。

4 结语

《景岳全书·卷二十八》提出 ：“凡五脏之病皆能为喑”[10],嗓音病病位在咽喉，该部位经络纵横交错，十四正经均直接或间接的与喉相连，嗓音病的发生与经络密不可分。声涩辨识主要为肝气郁结证，久病者亦见肝脾不调证或肝气郁结，兼有痰浊内阻等证型。《素问·奇病论》有 ：“夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使[12]”，说明肝胆经的病变可影响到咽部生理功能。见肝之病，知肝传脾，当先实脾，声涩辨识亦当遵循“治肝当先实脾”。《诸病源候论·卷三十》曰“咽喉者，脾胃之候也”[13],脾胃互为表里，脾失健运，水液运化失常，上犯于咽喉亦可为喉喑，脾胃化生之气血充足，气足上贯于喉则声带鼓动有力，声音宏亮。故治疗原则不离疏肝健脾，除湿化浊。谢强教授从临床实际出发，结合自身临证心得，于寒热虚实疑似之辨颇具功力，故治疗声涩病屡见奇效。