曲秀芬教授治疗抗心磷脂抗体阳性所致复发性流产的经验总结

吕勤博，陈宗婷，曲秀芬

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

流产作为临床常见疾病，在育龄期女性中的发病比例约为15%～40%，其中复发性流产影响着1%～2%的女性[1]。复发性流产是指女性与同一性伴侣发生连续3次或3次以上在妊娠20周之前的胎儿丢失(Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)。中医称之为滑胎。近年来RSA发病率呈增高趋势，其病因及其相关因素涉及范围比较广泛，如胚胎因素(染色体、孕卵发育、胎盘异常等)及母体因素(解剖、感染、内分泌功能、免疫因素)等多个方面，其中以内分泌功能异常和免疫因素为多见[2]。然而其发生的确切病因仍存在较多争议。研究表明母体与胎儿之间存在双相免疫[3]，免疫系统对于维持妊娠正常的发生与发育相当重要，RSA的发生与免疫系统有关，而免疫因素中的抗心磷脂抗体(Anti Cardiolipin Antibody，ACA)阳性与RSA关系密切。

1 现代医学对于ACA阳性的RSA的病机与治疗的认识

现代医学认为：ACA作为一种自身抗体，其表现是通过以血小板和内皮细胞膜上负电荷的心磷脂作为靶抗原作用于自身。对于不明原因的RSA，ACA阳性起着重要作用，但其发病机制尚不明确。ACA阳性的女性患者因血小板凝集功能增强，致使血栓素较常人明显增加，更易造成血栓的形成，最后出现胎盘梗塞，胎盘供血不足而导致RSA的发生；又或因ACA阳性与胎盘之间发生反应，进而影响胎盘生长发育，诱使RSA的发生。近期研究表明，ACA阳性可以通过抑制滋养细胞功能，对受精卵的发育、着床和胚胎的生长进行直接干预，最终导致胚胎植入时受损而导致流产[3-6]。

现代医学在治疗ACA阳性导致的RSA主要采取的措施是免疫抑制加抗凝治疗。方案包括：①单独口服阿司匹林或合用泼尼松；②单独使用低分子肝素、普通肝素或合用泼尼松；③泼尼松、阿司匹林、低分子肝素加大剂量免疫球蛋白。疗效虽比较肯定，但在妊娠早期均会有一定的不良反应和局限性，且如果剂量掌握不当，对胎儿有潜在的致畸风险[3-7]。

2 曲秀芬教授对本病的认识

曲秀芬教授认为：虽中医对ACA阳性导致的RSA无确切定义，但治疗上可参照中医学的“滑胎症”。曲教授早年曾师从一代名医韩百灵教授并攻读硕士学位，对于韩老学术思想“肝肾学说”有独到的见解，曲教授在继承其学术思想的基础上进行创新研究，将40年的临床经验与学术理论相融合，在中医妇科“滑胎症”的研究中获得诸多成果。曲教授认为ACA阳性导致RSA的发病机理，不外乎脾肾、气血、冲任二脉的损耗，其病机为肾虚血瘀，气血不足。其中以肾气亏损为主要病因，故应将调补肾元放在首要位置，兼以益气健脾、化瘀调经。

2.1 先天亏虚，胎元失固

《诸病源候论》云 ：“妊娠数堕胎候：血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足，故不能养胎，所以致数堕，候其妊娠，而恒腰痛者，喜堕胎也。”《素问·上古天真论》云 ：“女子七岁肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”又《女科经纶》说 ：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”肾为先天之本，元气之根，主藏精，主生殖。肾气不固，肾失闭藏，胎元失系，可致胎元不固而屡孕屡堕，肾气的盛衰不仅关系到能否受孕，更能影响到整个妊娠期的始终。肾气充盛，女子之精与男子之精相合方可孕化胎元，母体肾气充沛，胎元的根基得以巩固，为胎元日后的生长发育奠定良好基础。正如近代医家张锡纯《医学衷中参西录》云 ：“男女生育，皆赖肾脏作强，肾旺自能荫胎也”，可见肾与妊娠前后及胎元发育的全过程关系之密切。

2.2 后天失养，气亏血损

胚胎的正常发育依赖气血的充盛，若气亏血损，母体无力滋养胎元，影响胚胎的正常发育，则易导致复发性流产的发生。正如《女科证治》云 ：“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之。”《难经·二十二难》中说 ：“气主煦之，血主濡之”；同时中医言 ：“气为血之帅，血为气之母。”《景岳全书》对滑胎也进行了详尽地阐述 ：“夫胎以阳生阴长，气行血随，营卫调和则及期而产……数见堕胎者，必以气脉亏损而然。而亏损之由，有禀赋之素弱者，有年力之衰残者，有忧怒劳苦而困其精力者，有色欲不慎而盗损其生气者。此外，如跌扑、饮食之类，皆能伤其气脉。”“孕不固，无非气血损伤之病，盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。”血分过寒过热，气分疏泄失度，均可造成气血不和，冲任失调，进而导致复发性流产的发生。人之气之血 ，不仅要充盛，更要相互协调，才能使胎元处于平衡稳定的状态，进而使胎元得以滋养，推动胎元正常的生长发育。其中尤其强调脾胃的重要性，盖脾胃为后天之本，气血生化之源，气能载胎，血能养胎，脾胃强盛，化源充盛，则肝气顺而胃气和，饮食顺畅，水谷精微得以输布全身，以濡养母体，间接影响胎孕的长养。故脾虚可致气亏血损，气虚使胎元失于固摄，血虚使胎儿失于滋养。故妊娠时对于胎元的滋养和正常发育，气充血和具有重要的意义。

同时，妊娠与肾气和冲任二脉有极其密切的关系。妊娠之机理，主要在于男女肾气的盛实，使男精女血(卵子)得到有机的结合。作为金元四大家之一的朱丹溪就妊娠机理有简要的描述 ：“父精母血阴阳交媾，胚胎始凝，胎所居名曰子宫。”究其根本，一为肾，二与冲任二脉充盛有关，因“冲为血海，任主胞胎”。

妊娠之始，胎元得以化生全依仗于肾气与冲任二脉的充盛。肾气虚弱，冲任不固，胎失所系；脾肾亏损则带脉无力，难以固摄胞胎。“肾以系胞、气以载胎”，肾虚不固、气血两虚是导致滑胎的主要病因。清代傅山《傅青主女科》 ：“盖脾统血、肺主气，胎非血不荫，非气不生，脾健则血旺而荫胎，肺清则气旺而生子。”气以载胎，血以养胎，气虚不摄，血虚失养，胎气不固，可致屡孕屡堕。所以妊娠的全过程同先天之肾气与后天之脾气相互调摄密不可分，先后天之气充盛，胎元方能正常生长发育，庶无殒堕之虞。

2.3 气滞血瘀，阻滞冲任

此外，曲秀芬教授认为由于母体肾气不足，妊娠之后，肾气甚亏，七情损伤，劳力过度，或跌扑闪挫，损伤冲任，或素有癥瘕痼疾，均可引起气滞血瘀，阻滞冲任胞宫，正如清代唐容川《血证论》中所言 ：“阳血不去，则新血断然不生。”血瘀可致胞宫气血运行不畅，经络不通，致冲任二脉不能维系胎元，因而造成流产[8-11]。

曲教授认为先天肾气充盛为胎孕形成的基础，母体后天脾胃生化气血充足协调则使胎儿得以濡养滋润，二者缺一不可，同时气滞血瘀又会影响冲任胞宫，影响气血运行，进而使胎元失于固摄，遂立治则为补肾健脾，祛瘀调经。曲秀芬教授自拟调经助孕方I号方合院内制剂内障丸治疗，有实验表明与西药相比，院内制剂内障丸可以纠正T淋巴细胞亚群比率失调，恢复CD4+和CD8+T淋巴细胞在集体免疫应答过程中的协调作用，可以调节全身及子宫局部免疫紊乱的状态，疗效优于醋酸泼尼松[12-13]，且对胎儿无致畸反应，作用安全。

3 病案举隅

王某，女，28岁，因“2 a内复发流产3次，未避孕一年未孕”于2018-05-16就诊，患者平素月经较规律，约27～31 d一行，量少，一天1～2片卫生巾，色偏黯，5～7 d经净，伴少许血块，轻微痛经，得温痛减，腰酸、乳胀、手足冷、乏力、纳眠可，夜尿多，大便调。末次月经时间：2018-04-29，带血6 d，月经情况同前。来诊时察其舌脉：舌淡暗略胖大，边有瘀点，苔白，脉沉细，孕3产0流3。4月于当地医院行子宫输卵管造影提示：双侧输卵管通畅。近3个月基础体温呈不典型双相。遂于当日查：B超显示：双侧卵巢及子宫未见明显异常；性腺激素六项：正常；性腺激素三项：正常；不孕七项：抗心磷脂抗体：阳性；病毒十项：正常；甲状腺功能：正常；抗缪勒试管：正常。中医诊断：继发性不孕。辨证为肾虚血瘀，气血不足。方选调经助孕I号方加减合内障丸。方药如下：山茱萸20 g，巴戟天15 g，菟丝子20 g，杜仲20 g，山药10 g，续断20 g，白术20 g，白芍20 g，覆盆子20 g，枸杞子20 g，阿胶5 g，鸡血藤20 g，益母草20 g，泽兰20 g，龟甲10 g。共15剂，1剂/d，水煎服，分两次服用。补充医嘱：1.适量运动；2.避孕3个月。

2018-06-05二诊：2018-05-30月经来潮，本次月经量多，带血6 d，色偏黯，无血块，自诉腰酸乳胀减轻，夜尿次数未见明显缓解。前方去鸡血藤、益母草、泽兰，加桑寄生20 g，再服一月。

2018-07-06三诊：2018-06-29月经来潮，本次月经量、色可，带血5 d，自诉腰酸乳胀现象明显缓解，夜尿次数较初诊时明显减少。前方加锁阳20 g，再服一月。

2018-08-10四诊：2018-07-28月经来潮，情况明显改善，复查抗心磷脂抗体，结果为阴性。为巩固疗效，上方加减又治疗两个月，服药期间嘱患者可正常合房，患者在服药期间正常行经，状况良好。

2018-10-15五诊：现停经47 d，晨起时恶心，干呕，自测尿妊娠(+)，遂来我院进行相关检查：B超提示宫内妊娠约6周，隐约见胎心搏动；查血HCG(+)，遂以补肾健脾法安胎,予以寿胎丸(菟丝子20 g，续断20 g，杜仲20 g，丹参10 g，当归15 g，白芍10g，熟地黄15 g，阿胶15 g，黄芪30 g，党参10 g，白术15 g，大枣10 g，砂仁10 g)加减治疗。

2019-08-31因缺乳就诊，自述产下一健康女婴。

按：本病患者主因“2 a内复发流产3次，未避孕一年未孕”，且月经量少，伴有色黯、少许血块、腰酸、乳胀、手足冷、乏力、夜尿多等症状，属于肾虚血瘀，气血不足，脏腑失调所致的滑胎症，治疗以补肾健脾，祛瘀调经为大法。自拟方和院内制剂中巴戟天、覆盆子、海马、鹿茸、蛤蚧归肾经，温肾壮阳；杜仲、熟地黄、山茱萸、枸杞子同归肝、肾经，补益肝肾、填精益髓、滋补肾阴；白术、黄芪、白芍、红参、山药、茯苓同归脾经，起到健脾益气的功效；菟丝子、杜仲、巴戟天、续断在补肾阳的同时又有安胎之功；甘草甘、平，归心、肺、脾、胃经，有通百脉而调诸药的作用。使诸药相合，助阳且能生阴，滋阴兼可化阳，气血阴阳相互调和，以使药效达到“阴平阳秘”之效。全方共奏平补肾中之阴阳，健脾肾益气血之功。

《黄帝内经》云 ：“因其衰而彰之，形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”曲秀芬教授于《黄帝内经》中抓住滑胎症的肾虚的病机本质，认为补肾为调治本病的根本，肾气强盛则抓住了胎孕的先机。《景岳全书·妇人规》说 ：“调经之要，贵在补脾胃以滋血源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”李中梓在《病机沙篆·虚劳》中也指出 ：“人有先后两天，补肾补脾法常并行。”因此曲秀芬教授在治疗本病时共奏补肾补脾之大法，使补肾补脾同行，相互为用。不拘泥于一侧，两者同时进行，为胎元受孕后奠定了牢靠的根基。此外曲秀芬教授认为，血瘀是抗心磷脂抗体阳性导致复发性流产的病机本质之一，正如《妇人大全良方》云 ：“妇人以血为基本”，《景岳全书·妇人规》又云 ：“妇人所重在于血，血能构精，胎孕乃成”，因此治疗应当活血化瘀。瘀血去则新血生，促进了气血的生成与运行，使胎元血供良好，为胎元造就了一个良好生长发育的环境。同时曲秀芬教授认为复发性流产由于流产3次，不仅肾气不固，而且损伤气血，故在下次妊娠前进行调理，使身体健壮后再行受孕，可避免再次出现先兆流产或流产，因此在调理期间必须避孕，为下一次妊娠做好准备。所以曲秀芬教授在祛邪的同时兼顾女性的生理特点，补肾健脾为治疗大纲，祛瘀兼补气血，育阴于阳。自拟方与院内自制剂内障丸相互为用，调补阴阳，补益气血，健脾益肾，诸药相合，助阳而又能生阴，滋阴且能化阳，阴阳气血相互为用，以达平补肾中之阴阳、健脾益气血、通畅冲任、祛瘀调经之功。 同时曲秀芬教授认为中医学的“节欲以防病”极为重要，尤以妊娠期间为然。因此为了避免引起再次出现先兆流产与流产，孕后必须避免房事。

4 结语

Cleicher和EL Roeiy于1988年首次提出自身免疫性生殖失败综合征(Reproductive Autoimmune Failure Syndrome，RAFS)的概念，即为一组临床表现为不孕或流产或子宫内膜异位症,同时血清中存在一种或一种以上的自身抗体综合征，目前认为这类RSA患者的本质是一种自身性免疫疾病[4]。现代医学认为ACA引起的高凝状态和子宫螺旋形血管内膜损伤是造成RSA根本原因，临床上主要采用抑制免疫反应和抗凝治疗，其效果已得到充分肯定，但其存在用药剂量不当的副作用，对孕妇和胎儿造成不良影响。而中医治疗则具有疗效显著，毒副作用相对较小，考虑孕妇与胎儿的安全的优点。因此曲秀芬教授对于ACA阳性导致的RSA，考虑应充分发挥中医药的优势，从整体观念和辨证论治出发，兼顾多靶点、多方式，通过多环节进行调控妊娠前后和胎元的长养。坚持其治疗原则“育培其损”，根据病因与证候，在再次妊娠前的3～6个月进行治疗与调护，固摄脾胃，调理气血，消除可能导致流产的因素，并在妊娠后及早进行安胎，治疗至妊娠12周或超过既往流产之妊娠周数。并提出孕前注重调养先后天之气，畅气机祛血瘀，使患者肾气得以封藏，气血得以充养，冲任得以通畅；孕后强调补肾健脾以安胎，使胎元得固，滋养胎元的原则。使其达到治疗效果，近而满足患者的生育要求。