葡萄膜炎并发白内障手术治疗研究新进展

2021-11-29黄祖恩

保健文汇 2021年12期

文/黄祖恩

葡萄膜炎是指发生在虹膜、睫状体、脉络膜的炎症[1]，其发病机制较为复杂，葡萄膜炎失治或者误治，可引起许多并发症，其中最常见的并发症是白内障，严重影响患者视力，甚至会引发失明[2]。葡萄膜炎前、中、后期引起白内障的因素不同，前、中期引发白内障的主要因素是葡萄膜炎本身的炎症，而后期引发白内障的主要因素是糖皮质激素类药物。白内障的主要治疗手段是手术治疗，但由于葡萄膜炎多伴有虹膜粘连、虹膜萎缩、虹膜血管脆弱、角膜带状变性及瞳孔区机化膜等并发症[3]，增加了手术难度。本文主要总结分析白内障术前工作、手术适应证、手术过程及术后处理4个方面的内容。

1 术前工作

葡萄膜炎并发白内障手术术前最重要的工作之一是炎症的控制，炎症反应得以有效控制3个月后才可以展开手术治疗[4]。评估葡萄膜炎并发白内障炎症反应是否得到有效控制的主标准是检查发现房水浮游细胞完全消失，房前炎症细胞不再存在[5]。糖皮质激素常被用于控制患者眼内炎症反应，但无论是儿童或者成年人均不宜长期大量使用糖皮质激素[6]，否则易延缓儿童生长发育，致使成年人眼部或者全身产生不良反应[7]，为减少糖皮质激素对人产生的不良反应，需要同时使用免疫抑制剂，临床上常见的免疫抑制剂有T细胞抑制剂（他克莫司、环孢素）、抗代谢药物（硫酸嘌呤、氨甲蝶呤、麦考酚酸酯）及烷化剂（苯丁酸氮芥、环磷酰胺）等[8]。据相关临床研究显示[9]，术前及术中有效控制患者炎症反应，有利于术后视力矫正，反之则致使术后难以进行矫正视力。术后视力的矫正受诸如视神经萎缩、视网膜病变、角膜带状变性及黄斑病变等其他葡萄膜炎并发症的影响，为术后患者视力得到更好的矫正，手术医生应在术前对患者的病情全面了解。

2 手术适应证

葡萄膜炎并发白内障手术的适应证有以下四项[10]：①视力明显受白内障影响，炎症反应在术前得以有效控制，手术可提升患者视力；②过敏性晶状体葡萄膜炎；③患者眼底可能已发生病变，眼底相关检查受白内障影响；④患者接受眼后节手术治疗，但白内障影响手术观察。严格把控各项手术适应证可有效降低手术风险，加大手术成功概率。强的松是一类具有很强抗炎和免疫抑制作用的药物[11]，术前3个月开始根据患者体重1mg/kg的药量给予患者每日清晨顿服，以控制患者的炎症反应，即使患者炎症反应得以有效控制，同样需要在术前1周持续服用，若术前服用糖皮质激素发现患者炎症反应无法控制，可以适当加大药量，必要时可加入免疫抑制剂以控制患者的炎症反应。地塞米松是一种糖皮质激素，具有抗炎、抗内毒素、抑制免疫、抗休克及增加应激反应等药理功效[12]，可有效抑制IOL表面细胞反应、巨噬细胞分裂性增生及炎性介质合成释放，可重建因炎症反应而遭受破坏的防水屏障[13]，从而达到减轻炎症反应的目的。曲安奈德对炎症反应的控制能力较强，约为强的松的八倍，且具有较为持久的疗效，但有研究表明[14]，该药物可致使假性前房积脓现象发生，其药物安全性仍需进一步考察。若患者炎症反应不断反复发作，药物无法有效控制时需尽早摘除白内障，以防止反复发作加重对患者眼睛的伤害。

3 手术过程

葡萄膜炎并发白内障手术方式主要有晶体囊内切除术、晶状体囊外切除术及超声乳化摘除联合房型IOL植入术，手术的难点主要在于由该疾病引起的各种并发症及炎症反复发作[15]。晶状体囊外摘除术联合后房型IOL植入术治疗葡萄膜炎并发白内障患者，其术后视力矫正成功率较高，但术后易发生黄斑前模、黄斑囊样水肿等不良反应，超声乳化技术设备不断优化，加之手术医生的操作技巧越发娴熟，超声乳化技术成为治疗葡萄膜炎并发白内障疾病的主要手术治疗方式，该手术方式有利于患者术后进行视力矫正，不易致使患者发生炎症反应或者其他不良反应，与囊外摘除术相比，该手术方式安全性较强[16]。当前，对于葡萄膜炎并发白内障儿童患者，其手术方式争议较多，争议重点为是否在儿童患者眼部植入人工晶状体，有学者认为应植入人工晶状体，植入人工晶状体对术后炎症反应无直接影响，而有学者认为不应植入人工晶状体，植入人工晶状体术后预后效果较差[17]，另外关于人工晶状体的植入时期也存在较大争议，具体应一期植入或分一期及二期植入需慎重考虑[18]。

4 术后处理

术后需要防止炎症复发、虹膜粘连等不良反应[19]，而成人及儿童的炎症复发及虹膜粘连等不良反应的治疗方式不尽相同，需要分开对待，前者可通过术前1周内加药量，术后继续服用相应药物，并在服用过程中缓慢减轻药量，另可在术前给予患者在眼睛捏滴入醋酸泼尼松龙滴眼液，加强对炎症反应的控制，而后者则需要通过术中给予患者静脉输注糖皮质激素的方式加强抗炎效果，对于合并糖尿病、激素诱发感染及精神系统疾病等无法进行静脉输注糖皮质激素儿童患者，则只能在局部使用糖皮质激素药物。虹膜粘连、晶状体后囊膜混浊均属于葡萄膜炎并发白内障术后常见的不良反应[20]，前者轻则阻碍手术医生观察患者眼底，重则致使晶状体发生脱位，锁闭瞳孔，后者则会对患者视力造成影响[21]。以上两种并发症均可采用激光虹膜周切术治疗。经手术治疗后，葡萄膜炎并发白内障患者的视力可获得显著性提高，其而不易再次降低[22]。