胎盘植入保守治疗方法综述

文/王鸿莉，李瑞德

胎盘植入含义为子宫底蜕膜缺失而致使滋养层异常侵入子宫肌层的一组疾病。可基于对应的侵入深度进行划分，而分为胎盘粘连、胎盘植入、贯穿性胎盘植入等几种，也可以基于植入面积不同分为部分性、完全性胎盘植入。胎盘植入属于一种严重产科并发症，已经成为引起产后出血、围生期子宫切除的主要原因。根据英国学者的调查结果表明，目前胎盘植入的发生率约为 1 / 300 ～ 1 / 2000，该数据在全球范围内正随着剖宫产(胎盘植入发生的高危因素之一) 率的急剧上升而上升，其围生期死亡率可高达7%[1]，受到妇产科研究者的广泛关注。

国际妇产科联盟、母胎医学会和美国妇产科医师协会等组织已经将以上这些名称统一称为胎盘植入性疾病 (Placenta accrete spectrum，PAS)[2]。

目前，PAS的类型和诊断已明确，子宫切除术治疗胎盘植入疗效肯定，但无论对患者生理还是心理都造成了一定影响，而保守治疗若成功，不但保留子宫，也可能保留生育力，理论上优于手术治疗。 但由于治疗的不确定性使保守治疗争议较多，多年来产科医生做了各种尝试，取得了很大的突破。现将现在常用的保守治疗方法进行综述。

1 胎盘植入治疗方式

目前，胎盘植入主要的治疗方式包括：（1）手术治疗：子宫切除术（全切术和次全切术）；（2）保守治疗：a 胎盘原位保留；b 药物治疗：（常用药物为米非司酮等）；c 宫腔镜治疗：宫腔镜下病灶切除；d 子宫动脉栓塞；e 高强度聚集超声（HIFU）。目前，胎盘植入治疗领域最常用的方法为子宫切除，在其他方法效果差情况下可选择这种方法及时地进行干预，而实现抢救目的。

2 胎盘植入保守治疗方法

2.1 胎盘原位保留

胎盘原位保留是指胎儿娩出后，植入的胎盘可原位留置。理论上当胎儿娩出后，子宫、宫旁和胎盘内的血液循环会逐渐减少引起绒毛组织继发性坏死，胎盘会逐渐从子宫和邻近盆腔器官的浆膜层上自行剥离[4]。胎盘原位保留可有效地降低产后出血量，相应的并发症发生率也会明显降低。这种治疗方法对不同程度的胎盘植入都可满足应用要求，适用性强[3]。其适用指证如下；患者生命体征平稳、出血量少且满足如下条件：（1）患者要求保留；（2）具备输血、抗感染、子宫切除的条件；（3）术中无法进行子宫切除，需要立即转院进一步治疗者（III级证据）[3]。这种方法治疗时大约30%的患者因感染、晚期产后出血行子宫切除术，因此胎盘原位保留目前仍存在很大争议。ACOG专家共识明确提出存在胎盘植入的患者一般不适宜这种方法。由于胎盘原位保留存在感染、出血等风险，选择该方法时应充分告知患者及家属相关风险和局限性。胎盘原位保留提供了保留子宫的可能性，当选择胎盘原位保留时应密切观察患者出血情况、并给予抗生素预防感染，为保留子宫创造条件。

2.2 药物治疗

针对胎盘植入不大，出血少子宫可保持良好收缩的孕妇。对应的药物有很多种，主要有氨甲蝶呤 、米非司酮等。（1）氨甲蝶呤：为叶酸拮抗剂，通过结合二氢叶酸还原酶阻断二氢叶酸转化为四氢叶酸，抑制 DNA 合成，可有效地加速胎盘组织坏死、脱落。其给药方式可包括：肌注、静脉及胎盘植入部位局部注射。但其疗效仍有争议，以往认为MTX可以提高胎盘植入患者治疗成功率，但近年研究发现，MTX治疗不能改善患者结局[3]，且MTX的剂量、治疗周期、治疗效果尚不明确，MTX的不良反应如黏膜损害、骨髓抑制、肝硬化、肾损害等相对较大，近期有文献[3,4]报道应用氨甲蝶呤不能改善患者结局。（2）米非司酮：孕激素受体拮抗剂，这种药物在治疗过程中可促使植入的胎盘绒毛退变，滋养细胞坏死，从而发挥相应的疗效；此外也可以抑制前列腺素代谢，进而增加子宫平滑肌的张力，使妊娠组织排出[5]。但米非司酮的使用亦存在争议，且使用剂量、时限没有统一。

2.3 子宫动脉栓塞（UAE）

对于胎盘植入，传统的止血方法包括“8”字缝合出血点、局部楔形切除等。近年来，随着介入技术的成熟，UAE使用越来越广泛。Chung 等人[6]发现在原位保留胎盘后，并于产后当日或第二日行双侧子宫动脉栓塞的方法使子宫切除率降低67%。目前，UAE的有效性已经被广泛证实，但其安全性受到更多关注，尤其是影响卵巢及子宫内膜的功能，这可能与UAE术后缺血影响内膜再生存在相关性[7]。相关研究结果表明UAE 术后大约有14%的患者出现子宫腔粘连并发症[8]，实施UAE的患者再妊娠率约30.5%[7]。因此UAE 可能对生育造成影响，选择实施 UAE 时必须告知患者对生育的可能影响。

2.4 宫腔镜下病灶清除术

微创技术的发展，宫腔镜电切术治疗胎盘植入为临床提供了新的思路。宫腔镜具有直视、易操作等优点，可以准确切除植入的胎盘组织，避免盲目清宫而导致宫腔粘连。其优点在于缩短治疗时间、电凝止血减少出血量、损伤小、恢复快，尤其适用于要求保留子宫的患者。该手术可以显著减少胎盘血流不丰富、血HCG较低患者术中出血量。不过进一步研究发现对植入面积大、病灶直径大于 5～6cm、胎盘周围血流丰富、血HCG 值较高的患者而言，这种方法需要满足一定的条件，也就是先有效地降低血HCG和胎盘周围血供后实施[9]。宫腔镜治疗过程中可准确地切除残余的胎盘组织并对粘连的宫腔进行分解，且可很好地满足保守治疗后持续阴道流血和慢性盆腔痛的患者治疗要求。术中为避免发生子宫穿孔，建议腹腔镜或者超声联合宫腔镜手术。Legendre 等人[10]报道显示，通过宫腔镜手术治疗的12名患者中有1例因切除不完全引起持续阴道流血而实施子宫切除，其余 11 例都彻底清除。这些结果表明宫腔镜可以有效去除残留组织，缩短恢复时间，并发症水中毒、气体栓塞、出血、感染等发生率并没有明显增加。

2.5 高强度聚集超声（HIFU）

HIFU是指在一定影像技术支持下，通过超声波对目标区域进行聚焦，在超声能量作用下此区域的温度快速上升，促使聚焦区域中的组织凝固性坏死，而满足治疗相关要求的一种技术。HIFU治疗PAS的效果显著，目前在阴道分娩后的PAS治疗方面已经广泛应用，不过其安全性和有效性还不是很明确，需要进一步研究证实。相关临床研究发现，HIFU治疗后残留胎盘退化的平均时间为36.9天[4]，而原位保留的胎盘在产后自行吸收时间为 3～6 个月[11]。HIFU治疗过程中不会增加感染和出血风险，胎盘退化吸收时间明显缩短，值得在临床推广。

3 胎盘植入保守治疗随访

若有胎盘组织残留，需定期随访并监测直至完全吸收。2018FIGO PAS指南推荐：（1）胎盘留置的前2个月每周随访1次，内容包括是否出血、体温升高、盆腔疼痛等，辅助检查包括血HCG、B超及血常规；（2）无并发症时可每月随访1次，直到残余胎盘完全吸收，研究显示6个月左右才会彻底吸收[12]。

虽然目前针对胎盘植入保守治疗的方法较多，但多为小样本研究，相关的大样本随机对照研究相对缺失。这些方法的临床实践证明胎盘植入保守治疗是可行的，临床上应根据患者具体状况，综合应用不同的疗法，在安全的前提下尽量保留患者子宫。应警惕胎盘植入保守治疗失败，及时行子宫切除术。