老年衰弱的研究进展

2021-11-28顾文奕骆天炯

医药前沿 2021年22期

顾文奕，骆天炯

（1南京中医药大学老年科江苏南京 210029）

（2南京中医药大学附属南京中医院老年科江苏南京 210001）

衰弱是一类常见且重要的老年综合征，目前有研究发现在大于60岁的社区老人中，衰弱的发生率可达6%[1]。我国是世界第一人口大国，人口老龄化问题尤为突出，这意味着我国有相当一部分老年衰弱群体。衰弱的危害相当广泛，可能会发生多种不良结局，严重影响老年人的整体功能、疾病预后、康复效果和生活质量。面对这一情况，广大临床工作者应尽早识别衰弱并进行干预，从而减缓衰弱的进程。

1.衰弱的定义

衰弱是指随着年龄的增长，老年人各系统生理功能及机体储备能力逐渐减弱，从而无法应对内外界压力及保持自身稳态。目前被广泛应用的诊断标准是由Fried[2]提出的衰弱表型评估方法，也称为衰弱综合征评估方法，判定标准：（1）无预期的体重下降；（2）步速减慢；（3）握力下降；（4）体力活动下降；（5）自诉疲乏感。5项表型中满足3项及以上者，可诊断为衰弱；满足1～2项则为衰弱前期。

2.衰弱相关危险因素

衰弱的危险因素较为复杂，较常见的相关危险因素包括年龄、性别、营养不良、缺乏运动、睡眠障碍等。

2.1年龄

年龄是衰弱的重要影响因素，奚兴等[3]认为年龄是影响衰弱的一个独立危险因素，衰弱的发生率随着年龄的增加而提高。老年人随着年龄的增长，机体逐渐出现退化，生理功能减退，无法抵御外界压力，进而导致代谢紊乱出现衰弱。关于性别对衰弱的影响，目前多数研究[4]认为女性的衰弱发生率更高，这可能与激素的变化有关，老年女性雌激素水平较低，易引起维生素D不足从而导致肌肉质量下降。

2.2 老年共病和多重用药

老年共病和多重用药均可增加衰弱的患病，Danon[5]研究时发现，冠心病患者在合并有多个其他疾病时其衰弱的患病率高出仅患有冠心病的患者2～3倍。Veronese[6]在对4 402名患者长达8年的研究中发现，服用7种及以上药物的患者衰弱风险是服用4～6种药物患者的近3倍。这与老年共病患者受多种疾病的影响导致机体代偿功能较差，多重药物引起药物之间的相互作用及不良反应有关。

2.3 营养不良

营养不良是衰弱的主要危险因素之一，与健康老人相比，衰弱的老年人营养不良更为常见。一项对五千多名社区老人的研究调查发现，营养不良与衰弱的患病率显著相关，大约有九成的营养不良老人患有衰弱。营养不良是指营养物质摄入不足使得机体肌肉的数量、质量下降，进而出现消瘦、疲乏等症状，主要为蛋白质-能量营养不良。并且有研究证明，适当增加每日的蛋白质及能量摄入，将会降低衰弱的发生风险。

2.4 缺乏运动

缺乏运动与衰弱发生有关。卢霞等[7]的研究结果显示，久坐时间越长、运动量越少的老年人衰弱发生率更高，并且久坐的时间越长，衰弱的程度越严重。长时间久坐的老人身体活动功能降低，导致肌肉功能降低，进而降低握力、体力活动及自理能力，增加衰弱风险。

2.5 睡眠障碍

睡眠障碍亦被认为是衰弱的相关危险因素。有研究认为睡眠不佳会导致老年人行走能力减退、耐力下降。而在一项针对非衰弱老年人的调查中，低睡眠质量的老人衰弱的远期发生率更高。有研究者认为睡眠障碍会影响激素的分泌，进而影响肌肉蛋白质合成及代谢，导致肌肉质量、数量的下降。Miller[8]认为低睡眠时间会促进炎症因子的表达，而炎症因子的增加可能会诱发肌少症，最终发生衰弱。

3.衰弱的发病机制

衰弱的发病机制目前尚未完全明确，研究主要涉及激素水平失衡、凝血纤溶系统活化、慢性炎症、免疫激活、代谢紊乱等，这些多因素、多系统相互影响，最终演变为衰弱。

3.1 激素水平失衡

雌激素水平降低会导致肌肉质量及力量下降，甚至功能的丧失。雌二醇可直接增加激活静止肌卫星细胞转化为成肌细胞的关键因子之一MyoD，进一步促使成肌细胞分化为成熟肌纤维。在一项针对男性的研究中，短期的雌二醇治疗可提高骨骼肌脂代谢，维持骨骼肌蛋白含量，提高肌质量及肌力。生长激素在体细胞的生长和发育中起着至关重要的作用。生长激素会增加老年人体内的氮潴留和蛋白质合成，如果缺乏则会导致机体肌肉质量降低。生长激素刺激肝脏合成胰岛素样生长因子，进而刺激骨骼肌质量，促进蛋白质合成，并减少其分解。维生素D主要作用于骨代谢及维持钙稳态，它通过细胞周期阻滞促进骨骼肌纤维横截面积的增加，调节肌肉再生。有证据表明，老年人维生素D长期缺乏会引起骨密度下降及Ⅱ型肌纤维萎缩而导致衰弱。

3.2 凝血与纤溶系统活化

衰弱主要表现在躯体运动功能障碍和应激时维持机体内稳态能力减弱[9]。血栓形成后造成的肢体肿胀、疼痛、沉重等均可导致躯体活动能力下降，出现步速减慢、体力活动减少等表现。因此血栓事件是影响躯体功能下降的主要原因之一[10]。国外有研究发现凝血与纤溶系统中的组织型纤维蛋白酶溶解原激活物和D-二聚体水平随着年龄的增加而升高，并与躯体功能障碍等事件具有相关性。上述研究能够证明凝血和纤溶系统激活与衰弱的相关性，但其中的病理生理学机制尚不明确，有待进一步的研究证实。

3.3 慢性炎症及免疫激活

研究表明，在白细胞正常高值范围内，衰弱与其总数增加之间存在一定联系，也与T淋巴细胞亚群中的CD8+/CD28-T细胞和CCR5+T细胞簇的计数升高有关。一项有关炎症通路激活的研究使用衰老个体中纯化的单核细胞进行特定性通路的基因表达，其结果显示：在离体实验中，衰弱患者的几种应激性炎症通路中的下游基因出现上调。这种炎症通路的激活是导致衰弱中慢性炎症的分子机制。炎症细胞因子易导致器官功能衰退及机体功能丧失。在对六百多名老人的观察中，调查人员发现高水平的白介素-6是肌肉功能降低的危险因素，而肌肉功能降低这正是衰弱的表现之一。

3.4 代谢功能紊乱

随着年龄的增加，胰岛素抵抗能够加速肌肉力量和质量的下降，胰岛素通过增加葡萄糖摄取并促进细胞内糖代谢，在维持肌肉正常功能中起关键作用，因此，与年龄相关的胰岛素抵抗可能是肌少症（衰弱的重要组成部分）的决定因素。有研究报告显示，老年非糖尿病女性中，胰岛素抵抗独立于多个混杂因素与肌力减弱存在相关性。这可能是由于Ⅰ型纤维的收缩主要取决于葡萄糖的进入和代谢，对胰岛素的反应性更高，并且其在老年人的肌肉中更具有代表性。此外，老年骨骼肌力量的下降也可能是由于Ⅰ型钙通道的减少，胰岛素可以促进细胞内钙吸收，胰岛素抵抗可能通过干扰钙吸收而对肌肉收缩产生负面影响。