胫后肌腱转位治疗腓总神经损伤源性足下垂畸形的临床效果观察

张 松，张永红

（贵州省骨科医院骨外三科 贵州 贵阳550006）

足下垂畸形是指当患者取坐位并使两足自然垂悬时，可见足处于跖屈位且无法主动背屈或内外翻，踝关节无法主动背伸，足趾下垂，踝足功能受损，使患者日常活动受限[1]。由于腓总神经结构复杂，加之小腿前群肌功能较差，腓总神经损伤是引起足下垂的最常见原因，腓总神经治疗已成为临床治疗的难点[2]。目前临床治疗足下垂包括足部支具固定、跟腱拉伸锻炼等多种方式，但多为保守治疗，难以取得显著效果。近年来，有学者受神经转位修复上肢神经损伤方法的启发，胫后肌可维持足弓、踝关节跖屈功能，其肌力较强，为通过胫后肌腱转位治疗腓总神经损伤源性足下垂畸形提供了可能性，但目前相关研究较少[3]。基于此，本次以我院收治的患者为例，采用胫后肌腱转位治疗腓总神经损伤源性足下垂畸形，观察临床效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2018年6月—2020年6月于我院就诊的腓总神经损伤源性足下垂畸形患者32例。（1）纳入标准：①足前中后部位骨性结构正常；②均为陈旧性足下垂畸形；③均为单侧患病且经6月保守治疗后效果不佳；④患者均知情并自愿参与。（2）排除标准：①僵硬性足畸形者；②肝肾功能异常或凝血功能异常者；③有精神疾病难以配合者。患者年龄为24～65岁，平均年龄（36.94±7.15）岁，其中男性21例，女性11例，左侧14例，右侧18例。其中4例患者为暴力打击，6例为刺伤或割伤，13例为人工全膝关节置换术、支具、石膏挤压伤，5例为胫腓骨近端骨折合并骨筋膜室综合征，4例为腓骨头骨折。

1.2 方法

患者取仰卧位并进行全身麻醉，术前患者可主动背伸踝关节根据背伸程度判断跟腱挛缩情况，对于背伸无法达到0°者行跟腱延长术使患者背伸达到15°以上。具体操作为：在距舟关节内侧取2～3 cm小切口确认胫后肌腱位置，在楔骨和舟骨之间位置切取肌腱，再在内踝尖距离胫骨10 cm处取小切口抽离肌腱，在小腿前侧取切口向两侧束拉神经血管暴露胫腓骨骨间膜并开窗，从胫骨及骨间膜内侧位置将胫后肌腱牵拉至前外侧，利用伸肌的支持将胫后肌腱向足中部牵引，轻度背伸踝关节后，在骨隧道中部或外侧楔骨位置用挤压钉进行固定。对于肌力不同患者可转位至不同位置，对于4级以下腓骨长短肌肌力患者可将肌腱转位于外侧楔骨，4～5级者转位于中间楔骨，固定肌腱于周围骨膜。术后石膏夹板固定踝关节于背伸10度位，给予所有患者镇痛、防感染措施和预防下肢静脉血栓措施。术后6周可拆除石膏夹板，适当进行康复锻炼并进行拄拐负重行走，夜间可利用支具固定。

1.3 观察指标

（1）分别于手术前、术后6个月随访时测量患者健侧和患侧跖屈活动度、背伸活动度；比较患者手术前、术后6个月随访时踝足功能、踝后足评分，分别应用FAAM评分表、AOFAS评分表（美国矫形外科足踝协会制定）进行评价，分值越高表示功能越好。（2）比较患者手术前、术后6个月X线影像指标，包括距骨第一跖骨角（Meary角）、后足力线角和跟骨倾斜角。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者不同时间踝关节活动度和功能评分比较

术前患者患侧跖屈活动度、背伸活动度、FAAM评分、AOFAS评分均明显低于健侧；术后6个月患者跖屈活动度与健侧无显著差异（P＞0.05），而患者背伸活动度、FAAM评分、AOFAS评分仍低于健侧，差异显著（P＜0.05）。见表1。

表1 患者不同时间踝关节活动度和功能比较（±s）

表1 患者不同时间踝关节活动度和功能比较（±s）

背伸活动度/°术前 术后6个月 术前 术后6个月健侧 32 36.85±5.71 36.54±5.79 19.97±6.26 20.25±5.09患侧 32 29.86±5.73 34.54±6.01a-28.76±7.14 10.86±2.91a t 4.89 1.36 29.03 9.06 P 0.00 0.18 0.00 0.00部位 例数跖屈活动度/°

表1（续）

2.2 患者不同时间影像学指标比较

术后6个月与术前相比，患者Meary角、后足力线角、跟骨倾斜角差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 比较患者不同时间影像学指标（±s，°）

表2 比较患者不同时间影像学指标（±s，°）

组别 Meary角 后足力线角 跟骨倾斜角术前 -1.23±4.70 4.85±2.06 23.27±6.54术后6个月 -0.67±4.52 4.77±1.95 22.84±7.02 t 0.49 0.16 0.25 P 0.63 0.87 0.80

3.讨论

足下垂是常见骨科疾病，可能由中枢神经、周围神经或腓总神经、骨筋膜室综合征引起，腓总神经损伤会引起小腿前侧及外侧间室肌肉失去神经支配，是引起足下垂常见原因，导致足马蹄内翻或足趾下垂，患者活动受限影响正常生活[4]。临床常应用踝足矫形器改善患者足下垂和膝过伸程度，但该种方法限制了踝关节活动，患者难以接受。有研究显示，匹配的神经是取得良好修复效果的关键[5]。胫后肌腱的肌力仅次于小腿三头肌，既往进行的尸体解剖研究表明，胫前肌支横截面积接近于腓肠肌外侧头肌支，因此两种肌肉具有一定的相似性，可以弥补失去神经支配的胫骨前肌功能，这为应用胫后肌腱转位治疗腓总神经损伤源性足下垂提供了可能[6]。

本结果显示，术后6个月患者跖屈活动度较健侧明显改善，与患侧术前相比，患者背伸活动度、FAAM评分、AOFAS评分明显改善，但仍低于健侧。表明对腓总神经损伤源性患者应用胫后肌腱转位治疗可有效改善患者足踝跖屈活动度和背伸活动度，使患者足踝功能明显改善，这与既往研究结果基本一致[7]。这可能是因为胫后肌腱是维持内侧足弓的重要结构，胫神经肌力较强可通过不同方法进行转位，胫神经近端各运动分支可与腓神经约束近端实现无张力吻合，从而有效改善失神经支配的胫骨前肌的功能。通对患者进行负重条件下X线片检查可以真实准确反应患者足踝部畸形情况，若功能不全可能出现平足，行肌腱转位治疗后是否出现平足畸形是判断患者胫肌腱功能的关键。本文结果显示，与术前相比，术后6个月患者Meary角、后足力线角、跟骨倾斜角差异无统计学意义。表明术后患者患者足下垂畸形得到显著改善，治疗后未出现继发性平足畸形，临床治疗效果较好。分析原因可能为：腓总神经损伤类型的足下垂患者由于病程较长，患者足部肌力长期处于不平衡状态，随着病程延长患者后足骨性结构会逐渐僵硬，一定程度上阻碍了肌腱转位后患者出现平足畸形的可能。本次纳入的例数较少，随访时间也较短，导致结果可能不够准确，还需进一步研究。此外，对于患者术前、术后足踝部肌力未进行定量测量比较，导致本次存在一定的不足。

综上所述，对腓总神经损伤源性足下垂畸形患者进行胫后肌腱转位治疗可有效改善患者踝关节活动度和足部功能，治疗后患者早期出现继发性平足畸形的可能性较低，临床治疗效果较好。