甲状腺乳头状癌颈淋巴结清扫手术方式的研究进展

彭译澄，刘建夏（通讯作者）

（苏州大学附属第一医院甲状腺外科 江苏 苏州 215006）

甲状腺乳头状癌（PTC）是最常见的甲状腺癌病理类型，占全部甲状腺癌的85%～90%[1]。PTC 总体预后较好，患者生存期长，但易早期转移至颈部淋巴结，影响患者复发与预后。本文分别讨论PTC 临床分期为临床未提示颈侧区淋巴结转移（cN0）及临床颈侧区淋巴结阳性（cN+）患者的手术治疗方式选择与进展，以期为临床上治疗PTC 颈部淋巴结转移提供参考依据。

1.cN0 PTC 的中央区淋巴结清扫

目前对术前有临床证据提示中央区淋巴结转移（CLNM）的PTC，行中央区淋巴结清扫（CLND）已是国内外公认的手术方式[2]。但对于cN0 患者是否需行预防性CLND（pCLND）尚未达成完全共识。

1.1 pCLND 的探讨与相关研究

Huang 等[3]认为未行pCLND 的cN0 患者预后良好，患者术后10 年的疾病相关生存率和无复发生存率分别为99.7%和90.2%，中央区10 年淋巴结复发率为2.7%。一项前瞻性随机对照研究对181 例cN0 的PTC 患者术后随访5 年[4]，结果表明pCLND 组与未行pCLND 组预后相似，但术后永久性甲状旁腺功能降低的发生率明显增长。但也有学者认为，pCLND 可以在不增加术后永久性并发症的前提下，指导PTC的术后分期和后续治疗方案[5]。Liu等[6]的meta 分析指出，单独接受甲状腺全切术（TT）患者的局部复发率显著低于TT 并pCLND 组。我国和日本的指南均建议行常规pCLND，但我国的指南要相对保守，强调要在能够保留喉返神经和甲状旁腺的前提下行病灶同侧pCLND，宗旨是尽量减少患者术后并发症，重视提升患者的生存质量[7]。

1.2 pCLND 的手术方式

目前开放CLND 仍是主流手术方式。随着腔镜甲状腺手术的发展，腔镜下行CLND 也在临床上逐渐被认可，术式从胸乳入路发展到口腔前庭入路。与开放手术相比，2 种腔镜手术对中央区淋巴结的清扫效果是相似的，经口腔前庭入路甚至更具有优势。腔镜手术术后声音嘶哑、低钙血症等并发症与开放手术相似，但具有更好的美容效果和患者满意度[8-9]。关于使用达芬奇机器人进行甲状腺手术的报道也越来越多，贺青卿等[10]的临床经验认为使用机器人经腋乳入路手术和开放手术2 种方式清扫中央区淋巴结的结果差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.cN0 PTC 的颈侧区淋巴结清扫

目前较为公认的是对cN+患者行颈侧区淋巴结清扫术（LLND）。但是，对于cN0 的患者，他们的侧颈淋巴结是否需行进一步的诊断和处理，在学术界中一直存在着不同的看法。

2.1 pLLND 的探讨

PTC 颈侧区淋巴结隐匿性转移的发生率可超过50%，特别是存在颈侧区淋巴结转移（LLNM）高危因素的患者，故关于预防性颈侧区淋巴结清扫术（pLLND）的想法多有不同。

2.2 SLND 的探讨

因为cN0 PTC 患者隐匿性转移率高，且跳跃性转移的现象也时有发生，故选择性颈淋巴清扫术（SLND）成为近年探索和争论的热点。Zhan 等[11]的meta 分析显示，隐匿性颈侧区淋巴结转移（OLLNM）最常见于Ⅲ区（31.7%），其次为Ⅳ区（21.3%），Ⅱ区（13.7%）和Ⅴ区（0.2%），与年龄＜45 岁、男性、ETE、甲状腺上极PTC、肿瘤大于10 mm、中央区淋巴结转移且个数≥3枚、血管侵犯相关。李正江[12]对63 例高危的cN0 PTC 患者进行前瞻性研究，结果认为对ETE 和Ⅵ区淋巴结转移的cN0 PTC 患者，预防性行Ⅲ、Ⅳ区SLND 是有必要的。以上研究表明，对于cN0 PTC 患者，若存在ETE、肿瘤直径＞3 cm、肿瘤位于上极、伴CLNM 等高危因素，行SLND 可以在尽量不扩大切口、控制术后并发症的同时及时清除OLLNM，具有一定的临床价值，但需要进一步研究其复发率和生存率方面是否获益。

3.cN+PTC 颈侧区淋巴结的清扫

我国2018 年的《甲状腺癌诊疗规范》建议颈侧区清扫的范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb 区，最小范围是Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ区。对Ⅱb 区和Ⅴa 区的清扫，因术后并发症较高而获益不明显，产生了不同的看法[1]。

3.1 Ⅱ区淋巴结清扫的探讨

研究报道在LLNM 的患者中，Ⅱ区淋巴结阳性率高，认为LLND 应在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区的基础上包括Ⅱ区[13]。有学者认为[14]，cN+PTC 患者的隐匿性Ⅱ区淋巴结转移率低，且大多伴有Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移，并得出Ⅲ、Ⅳ区转移淋巴结个数＞4 枚是Ⅱ区淋巴结转移的独立预测因素，且若Ⅲ区淋巴结阴性的患者Ⅱ区可以免于清扫。Prstacic 等[15]建议在术前或术中完善对Ⅱa 区淋巴结的穿刺或冰冻活检，若Ⅱa 区淋巴结阴性时，Ⅱb 区淋巴结可以免于清扫。

3.2 Ⅴ区淋巴结清扫的探讨

目前有研究报道，相对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区而言，Ⅴ区淋巴结的转移率明显较低，因此，为了兼顾术后无复发生存率和术后并发症，是否需行Ⅴ区淋巴结清扫的讨论较多，需结合相关危险因素和其他区域淋巴结转移情况来考虑[16]。Wang 等[17]研究报道Ⅴ区淋巴结总体转移率29.82%，隐匿性转移率为7.02%，且多伴随Ⅳ区转移或ETE，Ⅳ区淋巴结阴性的患者可不行Ⅴ区清扫。刘杰等[18]认为cN+PTC 的患者若未发现肿大Ⅴ区淋巴结的临床证据，则Ⅴ区的清扫需结合患者具体情况，低危患者和Ⅱ～Ⅳ区淋巴结转移较少者可酌情免除清扫。

3.3 LLND 的手术方式

相较于腔镜和机器人手术在CLND 中的运用渐渐普遍，LLND 因手术部位的空间狭窄、周围血管神经丰富、腔镜易造成清扫盲区等原因，开放手术仍是首选的治疗方案。腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术（VALND）是将改良的Miccoli 手术应用于颈侧区淋巴结清扫的一种术式[19]。达芬奇机器人辅助手术因Endowrist 系统灵活性提高可避免锁骨遮挡的问题，但仍受手术入路的限制，且因设备价格昂贵、学习周期长等问题，目前临床应用尚不广泛。

4.小结

PTC 颈淋巴结转移率高，尤其隐匿性淋巴结转移多见。为了避免二次手术，初治甲状腺的颈淋巴结手术治疗十分重要。对具有高危因素的cN0PTC 患者，pCLND和SLND 可以改善术后无复发生存率。对于cN+PTC 患者，Ⅱ区和Ⅴ区的清扫仍需讨论，建议结合患者的肿瘤临床特征及术中淋巴结冰冻活检结果决定个体化的手术方案。但无论何种清扫方式，都建议严格遵循淋巴结分区的规范，将区域内的淋巴结和组织完整切除，反对行选择性的“樱桃采摘”式的淋巴结摘除术。随着研究的深入，不同时期的指南会不断做出相应的调整，临床医生在治疗时要紧跟指南，结合PTC 颈淋巴结的转移规律与患者的临床特征，综合多方面考量以制定合理的个体化手术方案。