医护联合对房颤导管消融术后出院患者康复效果*

陈丽华，沈 艳，朱小玲，吴晓晖

（南通大学附属医院心血管内科，江苏 226001）

心房颤动(房颤)是常见的心律失常,非瓣膜病房颤患者发生卒中风险是正常人的5～6倍,致残率和致死率高,严重损害患者生活质量[1]。近年来导管消融术已成为房颤的一线治疗,成功率70%～90%[2],但部分患者仍会复发。研究显示,多个危险因素与导管消融术后复发相关,其中包括可干预的临床危险因素:高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、饮酒等。对可干预危险因素进行有效的管理,是房颤整体管理的重要组成部分[3]。出院后医护联合管理可提高患者的自我管理能力,减少消融术后房颤的复发。本研究选取2019年6月—2020年2月我科消融术后出院的房颤患者60例,评价医护联合管理模式的康复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料行导管消融术后出院的房颤患者60例,随机分为对照组和观察组各30例。对照组中男性22例,女性8例;年龄42～71岁,平均53±4.88岁;行射频消融19例,冷冻球囊消融11例;纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级:Ⅰ～Ⅱ级。观察组中男性23例,女性7例;年龄38～70岁,平均56±3.12岁;行射频消融16例,冷冻球囊消融14例;NYHA心功能分级:Ⅰ～Ⅱ级。两组患者性别、年龄、心功能分级、手术方式比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准:(1)阵发性和持续性房颤;(2)初次导管消融并成功完成手术;(3)具有较好的沟通能力。排除标准:(1)左心房直径＞55 mm;(2)左心耳封堵术后;(3)合并严重器质性心脏病;(4)合并凝血功能障碍、严重贫血、肝肾功能不全、肿瘤等。本研究通过医院伦理委员会批准,患者签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组:采用常规管理模式,包括术前、术后指导,心理疏导,用药指导,饮食指导等。出院时由医生制定出院后治疗方案,责任护士对患者进行康复指导。术后1周、1个月、3个月门诊随访,检查12导联心电图,术后1个月和3个月复查动态心电图(Holter),有症状出现时及时检查心电图或Holter。

1.2.2 观察组:采用医护联合管理模式。由2名心血管内科主任医师和2名具有10年以上工作经验的专科护士组成研究团队,主任医师对团队成员进行培训,内容包括房颤导管消融指南,房颤导管消融术后住院期间护理管理和出院后自我管理要点,确定术后用药方案。一名专科护士负责记录、档案管理,调查患者相关知识掌握程度和心理配合度,建立医护患三方微信群,负责电话随访、短信推送、全程健康教育等。另一名专科护士负责收集消融术后效果评价指标、患者自我效能及客观指标。研究团队每2周组织讨论,针对疑难病例和实施过程中的难点等提出改进措施。

住院阶段:患者出院前由护士收集资料,完成建档,分析护理需求,制订出院后个性化的自我管理计划。指导患者饮食、药物、健康生活方式、控制体质量、运动方式、并发症预防、病情自我监测等,教会患者自测脉搏和血压,记录脉搏、血压和自觉症状。出院后阶段:(1)微信指导:每周通过微信群推送房颤消融后的护理和治疗注意点。饮食指导:术后2周内进食温凉饮食,从半流质逐渐过渡到软食,少量多餐,避免进食过快过饱。术后1个月内避免进食过热、过硬、粗糙、辛辣等刺激性食物。强调低盐低胆固醇饮食,多食蔬菜和水果,适当补充富含维生素、钙、磷类矿物质的食物。健康生活方式:生活规律,劳逸结合,肥胖者减重,努力使体质量指数控制在25～28 kg/m2[4]。合理运动:术后1周内避免下肢拉伸运动,制定个性化循序渐进的运动计划,如跳舞、散步、太极拳、骑自行车等有氧运动。用药管理:强调遵医嘱服用抗凝药、抗心律失常药和质子泵抑制剂的重要性。达比加群漏服6 h内、利伐沙班漏服12 h内可以补服漏服的剂量,超过此期限不再补服,下一次仍服用原来剂量[5],须注意有无出血倾向;胺碘酮用药期间督促患者定期监测转氨酶、甲状腺功能心电图和全胸片;质子泵抑制剂应饭前服用。自我管理监测:督促患者和家属每天测量并记录心率、脉搏和血压,如出现房颤前驱症状,如心悸、脉律紊乱等应及时与医护小组成员联系或就诊。注意避免剧烈运动以及碰撞等可能导致出血的状况,不剔牙,刷牙使用软毛刷。自我观察有无头痛,牙龈、大小便出血、皮肤瘀点瘀斑等出血现象。心理辅导:鼓励患者家属积极参与房颤自我管理,及时发现和消除患者的思想顾虑,使患者获得较高的家庭社会支持,以积极乐观心态配合医护管理。有效交流沟通:鼓励患者在微信群中提出问题,每晚7～9点医护人员和患者或家属互动,进行答疑解惑。(2)电话随访:专科护士每周四对患者电话随访,随访患者饮食、运动、服药及症状,并予以指导。对依从性差的和病情不稳定的患者联合家属共同管理,增加电话随访频率。(3)门诊复查:设立房颤专病门诊,患者复查时医护联合进行宣教和用药指导。术后1周、1个月、3个月检查12导联ECG,1个月和3个月检查Holter,有症状出现时及时检查心电图或Holter。

1.3 评价指标(1)患者自我护理能力和服药依从性:在出院和术后3个月时,采用自我护理能力测定表(ESCA)[6]评估患者自我护理能力,该表包含4个维度、43个条目,即健康知识水平(14个条目),自我概念(9个条目),自我责任感(8个条目),自我护理技能(12个条目)。总分172分,0～57分为低等水平,58～115分为中等水平,116～172分为高等水平。得分越高,表示自我护理能力越强。采用Morisky服药依从性量表中文版(MMAS-8)[7-8]评估患者服药依从性,该表共8个条目,满分8分,总分＜6.00分表示依从性低,6.00～7.75分为依从性中等,7.76～8.00分为依从性高。(2)早期房颤复发及出血事件:早期房颤复发是指术后3个月内发生持续时间≥30 s的房颤、房扑或房速[3]。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以频数和%表示,组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组自我护理能力及服药依从性比较两组患者出院时服药依从性MMAS-8评分、自我护理能力ESCA评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后3个月观察组服药依从性评分、自我护理能力评分高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),见表1。两组出院后3个月服药依从性、自我护理能力与同组出院时比较,对照组差异无统计学意义(P＞0.05),观察组差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者自我护理能力和服药依从性比较 分

2.2 两组早期房颤复发及出血事件比较观察组早期房颤复发2例(6.67%),对照组复发9例(30.0%),观察组早期房颤复发率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组均无消化道或颅内出血发生。出院后1周观察组腹股沟瘀斑1例(3.3%),对照组腹股沟瘀斑3例(10.0%),差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

房颤患者消融术后需服用的药物种类较多,遵医嘱服药是手术成功和预防术后复发的重要保障。术后口服抗凝药物至少2个月,以防止血栓形成;抗心律失常药物如胺碘酮、普罗帕酮应服用1～3个月,有利于逆转心房重构和维持窦性心律;术后服用质子泵抑制剂2～4周可防治食管粘膜损伤;其他如高血压、糖尿病、心衰等药物需长期维持治疗。药物种类多容易减弱患者对药物的自我管理能力,造成漏服、少服药物甚至随意停药,服药依从性低是首次消融术后复发的重要原因之一[9-10]。观察组采用医护联合管理模式,评估房颤消融术后患者对药物的认知程度并进行相应宣教,建立每位患者的药物种类和剂量档案,出院后通过电话随访、微信群、门诊复查多途径,督促患者规范用药,对服药依从性较差的患者进行重点跟踪,并充分发挥家属协同管理作用。结果显示,出院3个月后观察组服药依从性高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

术后患者自我管理是导管消融术治疗的重要环节,但出院后的延续康复管理容易被忽视,影响了手术成功率及患者的生活质量。其原因有:(1)部分房颤患者不规律随机复诊,甚至认为无不适则无需随诊;(2)门诊挂号难,就诊时间长,怕麻烦;(3)部分患者认为手术完成后房颤已治愈,服完出院带药即可。观察组持续追踪患者术后状况,全方位指导患者自我管理。积极干预肥胖、吸烟、饮酒、缺乏运动、高血压、糖尿病等术后复发高危因素。督促定期随访,预留门诊号源,简化复诊流程。给予个性化指导。结果显示,出院3个月后观察组自我护理能力明显高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

房颤早期复发,特别是术后1～3个月的复发是消融术失败的独立危险因素,术后短期应用抗心律失常药物可降低房性心律失常的发生。观察组采用医护联合管理模式,通过多样化干预措施明显提高了房颤消融术后出院患者的服药依从性,出院3个月房颤复发率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。采用医护联合模式对房颤导管消融术后出院患者进行干预,可明显提高患者自我护理能力和服药依从性,降低早期房颤复发率,促进患者康复。