椎间孔镜下髓核摘除术与改良经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗老年腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄临床效果比较

潘文明，杨金华，张 涛，张 伟，黄 开

（常熟市第二人民医院脊柱外科，江苏 215500）

改良经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)在保留脊柱后柱结构的同时,对中央椎管、侧隐窝及神经根管进行有效减压,一定程度上保留了脊柱的稳定性,该术式符合国人的脊柱解剖,是治疗腰椎间盘突出伴侧隐窝狭窄的有效方法[1-2]。经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)具有手术损伤小、卧床和住院时间短等优点,目前已广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗。随着技术及手术器械的发展,目前PELD术在解除髓核压迫的同时,可对椎间孔、神经根管及侧隐窝进行扩大成形,从而松解压迫的神经根[3]。本研究选取我科2015年1月—2019年3月诊治的腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症老年患者68例,分两组分别采用PELD术和改良TLIF术进行治疗,比较两种术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症老年患者68例,其中行PELD术35例,行改良TLIF术33例。PELD组中男性20例,女性15例;年龄62～78岁,平均69.7±4.8岁;手术腰3/4节段3例,腰4/5节段17例,腰5骶1节段15例。改良TLIF组中男性18例,女性15例;年龄60～75岁,平均68.6±4.9岁;手术腰3/4节段2例,腰4/5节段18例,腰5骶1节段13例。两组患者性别、年龄、手术节段比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准:(1)影像学检查确诊为单节段腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄,并与临床体格检查结果一致;(2)年龄大于60岁;(3)腰痛伴单侧臀部或下肢放射痛、麻木、酸胀等不适3月以上,保守治疗无效,严重影响工作、生活;(4)出现相应位置下肢感觉运动功能障碍或大小便障碍等,总病程小于3个月;(5)患者随访资料完整。排除标准:(1)多节段椎间盘突出、椎管狭窄症或合并腰椎不稳定者;(2)合并脊柱肿瘤、感染、畸形者;(3)合并精神障碍或内科疾病长期卧床者。本研究经医院伦理审查委员会批准,患者签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 改良TLIF手术:C型臂X线机透视对手术椎间隙定位,沿棘突连线作6 cm左右切口。沿着棘旁进行肌肉剥离,暴露置钉点,X线透视无误后拧入椎弓根螺钉。术中保留棘突、棘上韧带和棘间韧带,切除上位椎体的下关节突和椎板下缘2/3,保留下位椎体的上关节突关节面。枪钳咬除黄韧带后暴露硬膜囊和神经根,将其向内侧牵拉,暴露突出的椎间盘。保护神经根后切开纤维环,刮除终板取出髓核组织,冲洗干净椎间隙后植入椎间融合器。再次探查侧隐窝,沿神经根走行探查至出口部分,彻底去除压迫神经根的骨质、黄韧带等直至神经根全程松解,安装连接棒。确认无活动性出血后留置引流管,分层缝合。

1.2.2 PELD手术:患者取俯卧位,C型臂X线机透视对手术椎间隙定位,确定穿刺点和穿刺方向。皮肤消毒后,穿刺点及以下逐层浸润麻醉。穿刺成功后插入导丝,并在穿刺点作8 mm左右手术切口,沿导丝方向逐级扩张,建立软组织通道。根据导丝方向将克氏针固定于下位椎体上关节突肩部。X线再次透视确认后,运用环锯或磨钻去除部分关节突骨质进行椎间孔成形,置入工作套筒和椎间孔镜。镜下清除内聚增生的关节突骨质和增厚的黄韧带,扩大侧隐窝,松解神经根,摘除游离和退变松动髓核组织。再次探查确认神经根减压充分、硬膜囊搏动良好后取出工作套管,缝合切口。

1.2.3 术后处理:两组术后均予以24小时抗生素预防感染。PELD组患者术后需佩戴腰围1个月,改良TLIF组患者术后需佩戴腰围3个月。指导两组患者进行术后腰背肌功能锻炼和直腿抬高训练。

1.3 观察指标(1)手术相关指标:手术时间、术中出血量、手术切口长度及首次下床活动时间。(2)疼痛程度:于术前、术后1天、1周、3个月、12个月、24个月采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评估腰痛、下肢痛的程度,评分越高说明疼痛越严重。(3)腰椎功能:于术前、术后1个月、3个月、12个月、24个月采用功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评估患者脊柱功能。ODI共10个条目,评分越高,脊柱功能越差。(4)临床疗效:术后12个月采用MacNab标准[3]判断治疗效果,分为优、良、可、差。(5)术后并发症。

1.4 统计学处理应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析处理。计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以±s表示,组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较改良TLIF组手术时间为96.1±17.9 min,术中出血量为225.1±40.9 mL,切口长度为6.2±1.1 cm;PELD组分别为64.8±14.7 min,66.7±19.3 mL和1.0±0.3 cm,两组差异均有统计学意义(P＜0.05)。改良TLIF组首次下床活动时间为3.9±1.2 d,PELD组为3.5±1.6 d,差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组腰痛VAS评分比较两组患者术前腰痛VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。术后1天、1周、3个月、12个月、24个月两组腰痛VAS评分较术前显著降低,差异均有统计学意义(P＜0.05);两组术后3个月、12个月、24个月VAS评分低于术后1天和术后1周,差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后1天、1周、3个月PELD组VAS评分低于改良TLIF组,差异均有统计学意义(P＜0.05);术后12个月、24个月两组VAS评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.3 两组下肢痛VAS评分比较两组患者术前下肢痛VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组术后1天、1周、3个月、12个月、24个月下肢痛VAS评分较术前显著降低,差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组术后3个月、12个月、24个月下肢痛VAS评分低于术后1天和术后1周,差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组术后各时间点下肢痛VAS评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组术前术后下肢痛VAS评分比较 分

2.4 两组腰椎功能比较两组术前ODI评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组术后1个月、3个月、12个月、24个月ODI评分较术前显著降低,差异均有统计学意义(P＜0.05)。PELD组术后3个月、12个月、24个月ODI评分低于术后1个月,差异均有统计学意义(P＜0.05),但这3个时间点ODI评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。改良TLIF组术后12个月、24个月ODI评分低于术后1个月、3个月,差异均有统计学意义(P＜0.05),但术后12个与24个月ODI评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。PELD组术后1个月、3个月ODI评分低于改良TLIF组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组术前术后ODI评分比较 分

2.5 两组临床疗效比较根据MacNab标准评估,PELD组术后12个月优24例,良7例,可4例,优良率88.6%,改良TLIF组优22例,良9例,可2例,优良率93.9%,两组优良率差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.6 两组术后并发症PELD组术后有2例出现术侧神经根支配区感觉麻木,1例出现一过性肌力下降;3例术后复发,其中1例于术后1个月复发,2例于术后3个月复发,均为本组早期开展的病例,随着技术熟练,后期PELD手术患者未见复发。改良TLIF组1例术后3天出现血肿压迫,行血肿清除术后缓解,1例术后切口深部感染行冲洗引流术后缓解,1例出现对侧下肢疼痛,保守治疗3个月后缓解,3例术后出现一过性认知功能障碍。两组术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

脊柱椎管由脊髓所在的主椎管及神经根走行的神经根管组成,神经根管可分成盘后区、椎弓根旁区(侧隐窝)和椎间孔区[4]。骨赘增生、黄韧带肥厚等因素造成神经根管狭窄,压迫走行的神经根,从而引起下肢放射痛、感觉异常、间隙性跛行等症状[5]。椎间盘突出同时伴有侧隐窝狭窄的患者,其神经根压迫程度较单纯椎间盘突出者更为严重,因此在手术摘除髓核的同时必须对侧隐窝进行扩大成形,防止神经根减压不彻底而导致症状缓解不明显或复发[6]。

采用改良TLIF术治疗椎间盘突出合并单侧侧隐窝狭窄,手术留存棘突、棘间韧带等张力带结构,同时切除患侧下关节突和部分上关节突,完整保留健侧结构,术后椎间的稳定性有一定保障[7]。在髓核摘除的同时行侧隐窝和神经根管扩大,松解受压的神经根,临床疗效确切,下肢症状显著缓解。本研究改良TLIF组患者在术后均取得良好的神经减压效果。改良TLIF术创伤较大,术后出血引起血肿可压迫神经[8]。本研究改良TLIF术后发生1例血肿压迫神经,行血肿清除术后症状缓解。此外,改良TLIF术另一个不足为节段融合后腰椎活动度减少,容易加速邻近节段退行性改变。NEUFELD等[9]报道老年患者全麻术后精神错乱发生率超过30%,本研究有3例改良TLIF术后出现一过性认知障碍,而PELD组无相似病例。

有文献报道腰椎管狭窄使用经皮内镜进行减压可以取得良好疗效[10],但对此目前仍存在争议,主要争议点在于内镜下神经减压范围有限[5]。随着下腰椎退行性改变的发展,相应节段椎间孔径逐渐减小,限制了工作通道通过椎间孔到达病变部位。对椎间盘突出同时合并侧隐窝狭窄进行PELD手术,术中如何有效扩大椎间孔和侧隐窝是神经根减压的关键。在将工作套管插入上关节突前外侧后,镜下使用环锯或磨钻对狭窄的椎间孔进行扩大成形,进一步去除关节突腹侧下方骨质,可使工作套筒进一步深入到椎管内侧,扩大工作范围,从而达到神经根的全程减压[11]。经皮内镜技术可以同时处理椎间孔和侧隐窝狭窄,对技术要求较高,需有一定的学习曲线。本研究PELD组有3例术后出现神经损伤,表现为感觉麻木和肌力下降,可能与手术操作有关;有3例在术后3个月内出现症状反复,可能与髓核摘除、减压不彻底有关。

本研究PELD和改良TLIF组患者术后下肢痛VAS评分较术前均显著降低,说明两种术式均可有效对神经根管和侧隐窝减压,但术后3个月内改良TLIF组腰痛VAS评分、ODI评分,均显著高于PELD组,差异均有统计学意义(P＜0.05);术后12个月和24个月改良TLIF组腰痛VAS评分、ODI评分仍高于PELD组,虽然差异无统计学意义(P＞0.05),说明改良TLIF术的术中损伤明显大于PELD术。PELD术因学习曲线较为陡峭,实践初期术者对操作理解不深刻导致术中术后并发症频发,主要表现为神经损伤和受压神经减压不彻底[12]。但是随着手术例数的积累,并发症发生显著减少,说明PELD术的术后疗效可以通过技术的积累得以提高。改良TLIF术使用全身麻醉,为了对神经根管和侧隐窝减压以及椎间融合,需要对关节突关节进行减压切除和椎间隙处理,导致并发症发生率明显增加。尤其是老年患者全身机能下降,麻醉药物、有创操作、术中脑灌注改变等引起认知功能障碍的发生率较高。而PELD术在局麻下完成,可有效降低全身麻醉相关的肺不张、肺炎、精神异常等并发症的发生,手术创伤较小,术中出血量少,更适合椎间盘突出合并侧隐窝狭窄老年患者。