改良Nance 弓在上前牙根折牵引伸长的临床应用

张 军 何晓松 冯忠强

上前牙位于口腔前部，容易受伤折断，而龈下根折一般采用冠延长术保留牙根，其缺点是龈缘与邻牙不协调，笔者自2015 年以来应用改良Nance 弓牵引牙根伸长后桩冠修复，不但加大了支抗，还能对支抗进行有效的控制，改变牵引钩的方向可以实现断根三维方向的移动，而且制作方法简单，避免在别的牙齿上粘结托槽影响患者的仪容美观。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年6 月—2020 年6 月在温州医科大学附属平阳医院口腔科治疗的上前牙根折患者20例，男8例，女12例，年龄16～40（26.5±7.0）岁。其中15例为上中切牙，5例为上侧切牙。所选患者根折断面在龈下2.0～4.0mm 之间；X 线片示牙槽骨无破坏，硬骨板完整，牙周膜间隙正常。经根管预备成形和根管充填治疗后，临床症状消失，牙周组织情况良好。本研究已通过本院医学伦理委员会审批（批件号为LW-2021-049），所有研究对象均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 牙根处理 术前常规拍摄X 线根尖片确定折断牙根的根管状况和牙根的根尖周组织情况，对折断的牙根行完善的根管治疗，保护剩余的牙体组织，避免冠方微渗漏，2 周后未出现临床症状，在折断牙根的根管口制备洞型，粘结不锈钢丝制成的牵引钩，其深度为折断牙根根长的1/3～1/2，拉钩暴露在根管口的外方。U 形的不锈钢丝，高度尽可能离开根面，至牙根的唇侧，改良Nance 弓的制作[1]从Nance 弓的前腭部塑料托内伸出一根0.9mm 呈结扎丝通过牙根拉钩的正上方，并在U 形钢丝上用自凝塑料及塑胶牙制作临时牙。见图1-2。

图1 改良Nance 弓正面观

图2 改良Nance 弓上制作临时牙

1.2.2 矫治方法和步骤 在上颌左右侧第一磨牙上安装带环后，试戴粘结改良Nance 弓，确保牵引点加力牵引方向与患牙牙长轴一致；用弹力线施以＜50g的力，每2 周加力1 次，直至把唇侧根面暴露至平齐龈缘，用结扎丝结扎固定3 个月；拍摄根尖X 线片显示根尖周骨质致密，无慢性炎症病变，牙周状况良好，然后去除牵引装置；伴随着牙根的伸长，附着龈上升，对增生的牙龈行牙龈成形术，使之与同名牙的龈缘相协调；2 周后行桩冠修复，恢复牙齿的结构和外形。

1.3 观察指标 治疗前和治疗完成后6 个月对患者红色美学指数进行观察，红色美学指数（PES）[2]：按近中龈乳头、远中龈乳头、边缘龈水平、软组织形态、牙槽突外形、软组织颜色、质地七个指标，分为0、1、2三级。近中龈乳头、远中龈乳头完整计2 分，不完整计1 分，缺失计0 分。边缘龈水平、软组织形态、牙槽突外形、软组织颜色、质地无差异计2 分，差异小计1分，差异大计0 分。PES 最高分为14 分，PES≥12为完美美学效果；8≤PES≤11 为美学效果较满意；PES＜8 为美学效果很差。

1.4 疗效标准[3]治疗完成后6 个月，对患者的治疗效果进行评价。优：断根无松动，桩冠修复体口内就位良好，龈缘与邻牙协调，牙龈探诊深度正常，X 线片示牙槽骨无破坏，硬骨板完整，牙周膜间隙正常；良：断根Ⅰ度松动，桩冠修复体口内就位良好，龈沟的探诊深度3mm 以上，X 线片示牙槽骨吸收在牙根的颈部1/3 以内；差：断根Ⅱ度松动，探诊牙周袋＞3mm，X 线片示牙槽骨吸收占根长2/3 以上。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件行数据统计，计量资料以均数±标准差（）表示，相对牙周探诊深度、龈沟出血指数、牙齿松动度改变的比较，采用配对t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组20例病例均经改良Nance 弓牵引后用桩冠修复，随访6～12 个月，除2例因根折拔除外，其余牙未出现根折、桩冠折断、冠脱落等现象，冠色泽良好，未发现根龋，牙槽嵴顶无明显骨吸收，牙周状况良好，效果良好。

2.1 上前牙根折患者治疗效果 经6 个月治疗后与治疗前比较，患者的牙周探诊深度、龈沟出血指数均出现显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），牙齿松动度未出现明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。治疗完成后6 个月，对患者的治疗效果进行评 价，优65.00%（13/20），良25.00%（5/20），差10.00%（2/20）。

表1 患者治疗前和治疗后6 个月随访牙周情况分析（）

表1 患者治疗前和治疗后6 个月随访牙周情况分析（）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

2.2 上前牙根折患者的PES 20例患者治疗完成后PES 均值为10.1；6～12 月后随访，2例因根折拔除，其余18例患者的PES 均值为11.2（根据红色美学指数的评分标准，8≤PES≤11 为美学效果较满意）。典型病例见图3-5。

图3 治疗前口内照像

3 讨论

上前牙外伤后冠根折临床上较多见，常常遇到牙折斜向龈下。在传统治疗中，有些直接拔除断根，失去了天然牙，需固定修复或种植修复；有些需行冠延长术，使龈缘向根方延伸，与邻牙龈缘不协调，影响美观；而正畸牵引伸长后行桩冠修复[4]，红色美学指数能达到满意的临床效果，维持较好的牙乳头形态，既保存了天然牙根，较好维持上前牙的生物学宽度，保证了牙周健康，从而提高修复体的美观效果与质量。

图4 改良Nance 弓治疗中口内照像

图5 治疗后口内照像

在采用正畸牵引伸长过程中应注意以下几点：（1）适应证的选择：单发性冠根折，本文失败的的病例可能是伴有根隐裂。有学者认为，牙根牵出的距离不能超过5mm。故我们选择根折断面在龈下2.0～4.0mm 之间，牙周组织健康，并经过完善的根管治疗；保证根尖不少于4mm 的根尖封闭；被牵引伸长的牙根长度不能短于14mm，桩在牙根内的长度＞10mm 才能在骨吸收的情况下有足够的支持力和抗折力，桩冠修复体的冠根比＜1∶1。（2）正畸牵引力的大小：遵循持续轻力原则，上前牙的伸长移动需要牵引力大小约35～50g[5]，故改良Nance 弓的牵引使用弹力线，牵引力的大小控制在50g 以下。（3）保持：对于完成牙根伸长后的患者，牙根伸长后的固定保持是尤为重要的，施加生物限度内的牵引力不会引起牙周组织的破坏，同时龈上断根有利于牙体的制备，确保了桩冠边缘与牙根断面的密合度，因此断根伸长到平齐龈缘后要固定保持8～10 周，这样有利于牙根的牙槽骨的修整及牙周膜纤维的再生重建，之后再行修复减少了龈炎和继发龋的发生，期间用结扎丝固定保持即可，简化了患者治疗的程序，使患者容易接受，同时又保证了美观性和舒适性。正畸牵引伸长牙根，伴随着龈附着共同升高，可使附着龈加宽，有利于牙周健康[6-7]。牙根牵引后，往往需要进行牙龈成形术，包括唇腭侧增生的牙龈组织进行修整切除，保持唇侧牙龈与对侧同名牙协调，达到美观的效果。

改良Nance 弓在正畸牵引断根中的优点：（1）改良Nance 弓支抗负荷由前腭部塑料托、腭黏膜、牙槽骨共同承受，避免了对邻牙的影响，伸出的导杆上制作的结扎丝可以调整至断根上牵引钩的正上方，保证了加力方向与牙体长轴方向的一致，有效控制牙根三维方向的移动，不会偏向唇舌侧或近远中侧。（2）改良Nance 弓只在上颌第一磨牙上设置粘结矫治器，避免在其它牙齿上设置矫治器，解决了在其它牙齿上粘结托槽对美观的影响，使患者接受度提高。

综上所述，本文介绍的改良Nance 弓结构简单，制作快捷，使用方便，力学机制针对性强，能有效地牵引伸长根折牙，支抗由改良Nance 弓承担，对邻牙不会造成伤害，且治疗期间不影响美观，可以作为临床辅助牵引伸长根折上前牙的一种选择。