大剂量乌司他丁联合谷氨酰胺治疗对早期重度烧伤患者临床疗效、TNF-α及PaO2的影响*

2021-11-24马亚军吴宝恩任可一高秋芳

西部医学 2021年11期

马亚军吴宝恩任可一高秋芳

(汉中市中心医院，陕西汉中 723000)

各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素引起的组织损伤称为烧伤，根据临床症状与烧伤深度，可将临床患者分为轻度、中度、重度及特重度四种类型[1]。重度烧伤指烧伤总面积在30%～49%，或Ⅲ度烧伤面积在10%～19%之间，或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不足上述百分比，但有其它严重情况(较重的复合伤；已发生休克或全身情况较重；中、重度吸入性损伤)[2]。重度烧伤后机体多个系统功能发生紊乱，可诱发全身炎症免疫综合征，甚至导致烧伤脓毒血症，引起严重后果[3]。因此，治疗烧伤、改善炎症反应、预防脓毒症成为治疗重度烧伤患者的基本原则[4]。乌司他丁属蛋白酶抑制剂，谷氨酰胺为氨基酸类药物，两者常用于保护危重患者器官功能[5]。然而，研究表明在体循环肺保护方面，不同乌司他丁的剂量的应用效果存在差异[6]。本研究就大剂量乌司他丁联合谷氨酰胺治疗对早期重度烧伤患者临床疗效、炎性因子及呼吸功能的影响进行分析，旨在为临床治疗提供思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2018年7月～2019年12月收治的重度烧伤患者85例，纳入标准：①按满足重度烧伤临床诊断标准[2]。②年龄≥18岁，临床资料完整。排除标准：①存在严重心、肝、肾功能不全患者或合并其他严重并发症、恶性肿瘤患者。②存在凝血功能障碍，代谢系统、免疫系统疾病患者。③临床资料不完整患者。根据纳入排除标准，共选取83例患者作为研究对象，根据治疗方式的差异分为研究组43例和对照组40例。本研究患者或家属知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法患者入院后均给予常规补液抗休克，按国内通用公式输液复苏, 总液体量1.5 mL/1%烧伤面积/kg。同时进行积极的创面处理，并早期应用高效广谱抗生素抗感染、H2受体阻滞剂预防应激性溃疡，给予营养支持等综合治疗。研究组给予大剂量乌司他丁联合谷氨酰胺治疗：乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H19990132，规格：2.5万单位)，用法：40万单位加入100mL 0.9%生理盐水注射液或5%葡萄糖注射液静脉滴注，1次/8h，每次静滴30min；谷氨酰胺(天津天成制药有限公司，国药准字H20113188)，用法：0.5g/kg，静脉滴注，1次/d。对照组给予常规剂量乌司他丁联合谷氨酰胺治疗：乌司他丁(同研究组)，用法：10万单位加入100mL 0.9%生理盐水注射液或5%葡萄糖注射液静脉滴注，1次/8h，每次静滴30min；谷氨酰胺(天津天成制药有限公司，国药准字H20113188)，用法：0.4g/kg，静脉滴注，1次/d。两组患者均持续治疗12d。

1.3 观察指标炎症因子：分别于入院时及治疗3d、12d后抽取患者空腹静脉血4mL，用TD5A型离心机离心取上清液，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factorα，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin，IL-6)及白细胞介素-8(interleukin，IL-8)水平，检测严格按照试剂盒(北京利德曼公司)说明书进行。呼吸功能：于治疗前、治疗后3、12d呼吸功能指标，包括呼吸频率、动脉氧分压(Arterial oxygen partial pressure，PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)。免疫功能：于治疗前、治疗后3、12d抽取患者外周静脉血，以荧光免疫标记法检测免疫球蛋白A(Immunoglobin A，IgA)、免疫球蛋白G(ImmunoglobinG，IgG)、免疫球蛋白M(Immunoglobin A，IgM)含量。不良反应：包括胃肠道反应、过敏反应、肝脏损害、白细胞减少等。

1.4 疗效标准[7-8]于治疗12d后进行评估：创面完全愈合，血运正常，炎症消失为治愈；创面愈合在80%以上，炎症等症状有所缓解为显效；创面愈合60%～80%，炎症减轻为有效；创面愈合低于60%，临床症状未见好转为无效。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组人群年龄、性别等一般资料的比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者临床疗效比较研究组总有效率(97.67%)高于对照组(82.50%)(P<0.05)，见表2、图1。

表2 两组患者临床疗效比较[n,n×(10-2)]

图1 两组临床疗效对比饼状图

2.3 两组治疗前后IL-6、IL-8及TNF-α比较治疗前，两组炎性指标浓度比较无差异(P>0.05)，治疗后3d 研究组IL-6、IL-8及TNF-α均较治疗前上升，但于治疗12d后达到最低值；同时，治疗后任意时间点研究组IL-6、IL-8及TNF-α均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后IL-6、IL-8及TNF-α比较

2.4 两组治疗前后呼吸频率、PaO2及PaO2/FiO2比较治疗前，两组呼吸功能各指标比较无差异(P>0.05)，治疗后3d 研究组呼吸频率较治疗前降低，PaO2及PaO2/FiO2均较治疗前上升，且治疗12d后达到最低值(峰值)；同时，治疗后任意时间点研究组呼吸频率均低于对照组，PaO2及PaO2/FiO2均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后呼吸频率、PaO2及PaO2/FiO2比较

2.5 两组术前及术后炎性因子水平比较两组治疗前IgA、IgG和IgM水平比较无差异，治疗3d后各组IgA、IgG和IgM水平较治疗前显著降低，并于12d升高达到峰值，同时研究组在治疗后各时间点IgA、IgG和IgM水平均高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组术前及术后炎性因子水平比较

2.6 不良反应两组未见严重并发症，研究组出现胃肠道反应2例、过敏反应1例，对照组出现胃肠道反应1例，均经及时处理后好转。联合组并发症发生率为6.98%，对照组并发症发生率为2.50%，两组并发症发生率比较无差异(2=0.905，P=0.341)。

3 讨论

随着对烧伤休克复苏理论认识的不断深入，重度烧伤患者休克期病死率已明显降低[9]。然而，重度烧伤患者早期治疗直接关系到患者预后，及时开展有效的治疗对于规避并发症发生风险、提高临床治愈率有重要意义[10]。

全身炎症反应综合征是感染作用下机体内炎症发炎与抗炎反应失衡的一种表现，对重度烧伤患者预后有重要影响[11]。在全身炎症反应情况下，患者体内炎性细胞过度激活，产生并释放大量细胞因子, 并广泛作用于微血管系统，进而造成微循环血栓形成及正常组织脏器损伤[12]。一旦未及时控制，最后不可避免地将引起多器官功能衰竭[13]。相关研究认为，炎症状态进行检测可对重度炎症患者治疗及预后情况进行评估。同时，外伤、感染等严重应激状态下，肠道粘膜上皮细胞内谷氨酰胺耗竭速度加快[14]。当机体缺乏谷氨酰胺时，肠道粘膜萎缩、绒毛变稀、变短甚至脱落，肠粘膜通透性增加，可引起肠道免疫功能受损[15]。此外，重度烧伤作为一种高危型损伤，患者肺功能可出现一定程度损伤，对其呼吸功能(潮气量、呼气末正压、PaO2及PaO2/FiO2等)进行检测于预后评估同样具有重要意义[16]。

谷氨酰胺是肠道粘膜细胞代谢必需的营养物质，对维持肠道粘膜上皮结构的完整性起着十分重要的作用。临床实践证明，肠外途径提供谷氨酰胺可有效保持正常肠道粘膜重量、结构及蛋白质含量，增强肠道细胞活性，改善肠道免疫功能，减少肠道细菌及内毒素的易位，进而抑制炎性介质释放，减轻机体应激反应程度[17]。

而乌司他丁系从新鲜人尿中提取的一种能抑制多种蛋白水解酶活力的糖蛋白，是一种典型的广谱蛋白酶抑制剂，同样具有抗炎、调节免疫力功能。药物实验证明，乌司他丁能够同时有效抑制多种水解酶活性，抑制细胞炎症因子释放、稳定细胞膜、减少再灌注损伤，对保护危重患者器官功能具有显著作用，故广泛可用于治疗急性胰腺炎，慢性复发性胰腺炎，亦可用于急性循环衰竭的抢救辅助用药[18]。本研究显示，治疗后两组炎性因子水平、呼吸功能及免疫因子水平均出现不同程度的改变，并于治疗12d后达到最佳值，进一步肯定了乌司他丁联合谷氨酰胺治疗重度烧伤的应用价值。然而，另外研究表明乌司他丁在体外循环肺保护方面呈剂量效应关系，故本研究针对不同剂量治疗方案进行研究[19]。Pu H等[20]研究发现临床应用大剂量乌司他丁治疗改善特重度烧伤患者肺功能、延缓炎症进展效果更为显著，且安全性可靠，分析其原因在于大剂量乌司他丁静脉滴注对肺组织的保护作用强于中、小剂量。

TNF-a主要由活化单核细胞及巨噬细胞产生,其既通过调节机体免疫功能,提高机体抗感染能力,又参与机体的炎症反应引起的各种损伤机制[21]。同时，在炎症爆发时，TNF-α 可诱导中性粒细胞和淋巴细胞在损伤局部浸润，进一步刺激大量炎症介质生成，包括IL-6 和 IL-8等，而IL-6和 IL-8等炎症因子可诱导炎症瀑布的产生。在本研究结果中，研究组总有效率(97.67%)高于对照组(82.50%)(P<0.05)；且治疗后任意时间点研究组炎性因子(IL-6、IL-8及TNF-α)、呼吸功能(呼吸频率、PaO2及PaO2/FiO2)及免疫因子(呼吸频率较治疗前降低，PaO2及PaO2/FiO2)改善程度较对照组更为显著(P<0.05)，进一步证实大剂量乌司他丁联合谷氨酰胺可显著改善重度烧伤患者严重感染状态，促进其肺功能恢复，并提高患者免疫功能。此外，两组并发症发生率比较无差异(P>0.05)，则说明提高剂量后并不会增加并发症发生风险，安全可靠。